Manejo Integrado da Obesidade em Adolescentes

Introdução

Para a OMS, a infância abrange de 0 a 19 anos e a adolescência, de 10 a 19 anos. A Classificação Internacional de Doenças 11 (CID-11) define obesidade como doença crônica complexa, definida por adiposidade excessiva que pode prejudicar a saúde e, na maioria dos casos, multifatorial, decorrente de ambientes obesogênicos, fatores psicossociais e variantes genéticas. O índice de massa corporal (IMC) é marcador substituto da adiposidade, calculado como peso (kg)/altura² (m²). Dos 5 aos 19 anos, sobrepeso corresponde a IMC-para-idade acima de 1 desvio-padrão (DP) da mediana e obesidade, a IMC-para-idade acima de 2 DP.

A obesidade associa-se a asma, câncer, doenças cardiovasculares, demência, depressão, diabetes mellitus, disfunção de fertilidade e impotência, doença renal, doença hepática, osteoartrite, pancreatite, complicações do parto e apneia do sono, e muitas crianças com obesidade permanecem com obesidade na adolescência e na vida adulta.

A carga global cresceu: as taxas de obesidade quase triplicaram desde 1975 e, em 2022, mais de 2,5 bilhões de pessoas com 18 anos ou mais tinham sobrepeso, com mais de 890 milhões de adultos com obesidade. Entre 5 e 19 anos, a prevalência padronizada por idade subiu de 1,7% e 2,1% (meninas e meninos) em 1990 para 6,9% e 9,3% em 2022, e a prevalência bruta global em crianças e adolescentes foi de cerca de 8% em 2022. A análise agrupada de 2024 estimou, para 2021, 93,1 milhões de crianças e adolescentes de 5 a 14 anos e 80,6 milhões de adolescentes e adultos jovens de 15 a 24 anos com obesidade, e a mesma passagem informa que a obesidade afetava aproximadamente 160 milhões de crianças e adolescentes no mundo, com projeção de mais de 250 milhões até 2030.

Os maiores índices de obesidade infantil ocorrem na Polinésia (~20%), no Caribe (~19%), na América do Norte (~17%) e na América Central (~16%). Em 2016, 81% dos adolescentes de 11 a 17 anos não atingiam os níveis recomendados de atividade física.

A diretriz responde a essa epidemiologia e complementa as diretrizes de prevenção existentes, oferecendo orientação normativa da OMS para o manejo e o cuidado integrados, centrados na pessoa, de adolescentes de 10 a 19 anos com obesidade. O escopo são intervenções baseadas na atenção primária à saúde: dietoterapia; atividade física, higiene do sono e comportamento sedentário; mudança de comportamento; intervenções multimodais; saúde digital; farmacoterapia; e cirurgia para controle de peso. O público-alvo principal inclui formuladores de políticas nos ministérios da saúde e profissionais de saúde, inclusive da atenção primária. A abordagem de atenção primária à saúde tem três componentes: atender às necessidades de saúde ao longo da vida; enfrentar os determinantes mais amplos por políticas e ações multissetoriais; e empoderar indivíduos, famílias e comunidades.

Métodos

A diretriz segue os procedimentos do Manual da OMS para desenvolvimento de diretrizes. O Comitê Diretor de Obesidade da OMS, liderado pelo Departamento de Nutrição e Segurança Alimentar, supervisionou todo o processo, e o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes (GDG) reuniu especialistas com diversidade de gênero, idade e geografia, de todas as regiões da OMS e de países de renda baixa, média e alta.

As perguntas e os desfechos passaram por consulta pública entre 12 de fevereiro e 12 de abril de 2021, com survey Delphi e ratificação pelo Comitê de Revisão de Diretrizes da OMS. Foram priorizadas 11 perguntas PICO, da primeira, sobre intervenções dietéticas, à última, sobre intervenções multimodais. Oito temas de perguntas de contexto embasaram as deliberações: fatores genéticos ou familiares, avaliação clínica inicial, seguimento, encaminhamento, considerações de gênero/sexo, de deficiência, de saúde mental e competências do provedor.

A qualidade da evidência foi classificada em quatro categorias (alta, moderada, baixa ou muito baixa), rebaixada por risco de viés, inconsistência ou heterogeneidade, indiretividade, imprecisão e viés de publicação, e elevada por efeito grande, resposta dose-resposta e confundidores. A busca não teve restrição de idioma. As recomendações foram decididas em frameworks de evidência-para-decisão que consideram balanço entre benefícios e danos, valores e preferências das partes interessadas, custos, custo-efetividade, equidade, aceitabilidade e viabilidade, além de direitos humanos, adaptabilidade sociocultural, implicações sociais, considerações de sistema de saúde e lacunas de pesquisa. A votação foi anônima e exigiu concordância de dois terços dos membros. O rascunho final foi revisado por cinco especialistas de conteúdo externos, que não podiam alterar as recomendações.

Foram considerados críticos 11 desfechos: redução, estabilização e/ou manutenção de IMC/IMC z-score (kg/m²) e de peso (kg); bem-estar físico; bem-estar mental; atividade física; qualidade de vida global; pressão arterial; adiposidade e distribuição de gordura; eventos adversos; condições coexistentes; e incapacidade associada à obesidade. Entre os desfechos importantes estão hiperinsulinemia (1,7 mmol/L (30 mg/dL) ou mais após 1 mg de glucagon por via intramuscular ou intravenosa, ou conforme definido pelos investigadores do ensaio), resistência à insulina, glicemia de jejum, alterações do metabolismo lipídico ou da adipogênese e acúmulo de gordura, hormônios lipídicos como leptina e adiponectina, alterações de fome ou saciedade, redução de incapacidade nos domínios da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), mortalidade, prevalência de obesidade na vida adulta e acesso a serviços de saúde. Algumas perguntas priorizadas não foram cobertas, como diagnóstico e padrões de referência da obesidade, microbiota intestinal, exposição a aditivos alimentares, comunicação para mudança de comportamento, inclusão em serviços essenciais e vigilância.

Resultados

O GDG registrou que as recomendações fortes se apoiaram em evidência de qualidade baixa ou muito baixa, o que gera discordância entre a qualidade da evidência e a força da recomendação; a decisão por recomendação forte foi justificada por fatores dos frameworks de evidência-para-decisão que vão além da evidência de efeitos. Segundo o Manual da OMS, uma recomendação forte expressa confiança de que os efeitos desejáveis superam os indesejáveis e pode ser adotada como política e indicador de qualidade; uma recomendação condicional reflete menor certeza sobre esse balanço e exige decisões compartilhadas conforme valores e preferências.

Intervenções dietéticas

A OMS recomenda uma intervenção dietética estruturada como um dos componentes do manejo integrado de adolescentes com obesidade (recomendação forte, com qualidade da evidência muito baixa). A intervenção deve considerar idade, gênero, estado de saúde, preferências alimentares e frequência de refeições, educação nutricional, contexto cultural e interesses, valores e preferências do adolescente, ser conduzida e supervisionada por profissionais com conhecimento em nutrição e envolver pais e/ou cuidadores.

A justificativa registra que os benefícios são pequenos e variam conforme o tipo de dieta, que a maioria do GDG considerou que o balanço entre benefícios e danos provavelmente favorece a intervenção, e que o risco de eventos adversos é baixo: os efeitos indesejáveis são pequenos e incluem eventos não graves como fome, fadiga, cãibras musculares ou náusea.

A revisão Cochrane encomendada incluiu populações mistas de 2 a 21 anos e populações exclusivamente de adolescentes de 10 a 19 anos, com qualidade de evidência de muito baixa a moderada. A diretriz descreve 12 comparações dietéticas, todas com efeito incerto: redução calórica pode reduzir peso, IMC, circunferência da cintura, pressão arterial sistólica e horas de atividade sedentária; dieta mediterrânea ou da American Heart Association (AHA), isolada ou com mudanças de estilo de vida, pode reduzir peso e reduzir levemente IMC, pressão sistólica e circunferência da cintura; baixo consumo de carboidratos pode reduzir levemente peso, IMC e circunferência da cintura; alta ingestão de fibras pode aumentar muito levemente IMC, circunferência da cintura e pressão sistólica; e alimentos integrais podem reduzir levemente peso, IMC e circunferência da cintura.

Na mesma lógica, dieta de baixo índice glicêmico pode aumentar muito levemente peso, circunferência da cintura e horas de comportamento sedentário, reduzindo levemente IMC e pressão sistólica. Alta ingestão de proteína pode aumentar levemente circunferência da cintura, qualidade de vida e horas de atividade sedentária e, na frase seguinte, diminuir peso, IMC, pressão sistólica e as mesmas horas de atividade sedentária (inconsistência interna do próprio texto). Baixa ingestão de gordura pode reduzir peso, reduzir levemente circunferência da cintura e pressão sistólica e aumentar muito levemente IMC; dieta pobre em gordura e rica em carboidratos pode aumentar IMC, com um ECR de 18 participantes sugerindo efeito positivo na qualidade de vida; dieta cetogênica, comparada à redução calórica, pode aumentar muito levemente peso, IMC e pressão sistólica e reduzir levemente a circunferência da cintura; dieta rica em ômega-3 ou ácidos graxos poli-insaturados (PUFA) pode aumentar levemente peso e IMC; e restrição do horário das refeições pode reduzir muito levemente escores z de IMC.

Revisão com 125 estudos em crianças e adolescentes de 2 a 18 anos mostrou gradiente por meta energética: sem meta especificada, ganho de IMC de 0,17 kg/m² (22 estudos; IC 95% 0,05 a 0,40); dietas de muito baixa energia, redução de 4,40 kg/m² (três estudos; IC 95% –7,01 a –1,79). Ingestão total de gordura de 30% ou menos pode resultar em pequenas reduções de IMC. Intervenções no microbioma (prebióticos, probióticos, simbióticos, ácidos graxos de cadeia curta e transplante de microbiota fecal), avaliadas em 17 ECRs com 838 participantes, podem resultar em pouca ou nenhuma diferença nos desfechos de obesidade, e abordagens nutricionais personalizadas tiveram evidência muito incerta em três estudos com 105 participantes.

O efeito de tratamentos dietéticos por menos de seis meses, comparado a nenhuma mudança dietética, foi pequeno para os desfechos críticos de peso e IMC. Antes de prescrever, é necessário avaliar risco de transtornos alimentares, história familiar e pessoal e ambiente. As chaves de uma dieta saudável incluem amamentação nos primeiros dois anos, com aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses, variedade de alimentos, frutas, verduras e leguminosas diariamente, gordura moderada e limitação de sal e açúcar.

Atividade física, comportamento sedentário e sono

A OMS recomenda um plano de atividade física que considere idade, gênero, estado de saúde, comportamento sedentário, padrões de sono e contexto cultural (recomendação forte, com qualidade da evidência muito baixa).

A revisão incluiu 30 ECRs paralelos com 1508 participantes; 46% eram meninas e a média de idade variou de 10,1 a 16,9 anos. Evidência de baixa certeza indicou redução de IMC de –1,38 kg/m² (14 ECRs; n=537); o Anexo 2 registra o mesmo desfecho como diferença média de 1,38 kg/m² menor (IC 95% 1,94 a 0,83 menor), com certeza muito baixa, e o limite superior que aparece positivo no corpo do documento (0,83) parece erro tipográfico corrigido pela tabela do Anexo 2. Evidência de baixa certeza indicou redução de peso de –1,88 kg (17 ECRs; n=749; IC 95% –3,34 a –0,42). O Anexo 2 registra ainda redução do percentual de gordura corporal de 2,96 (IC 95% 3,52 a 2,39 menor; nove ECRs; 313 participantes; certeza baixa) e da circunferência da cintura de 2,88 cm (IC 95% 3,7 a 2,06 menor; dez ECRs; 476 participantes; certeza baixa). Evidência de baixa certeza de um único ECR (n = 56) sugere que o treinamento resistido moderado a vigoroso pode melhorar desfechos autorreferidos de saúde mental em adolescentes com obesidade; autoestima e autoeficácia melhoraram ao fim da intervenção, mas os valores não se sustentaram no longo prazo em nenhum domínio. O Anexo 2 descreve o mesmo desfecho como pouca ou nenhuma diferença no bem-estar mental.

Não foi identificada evidência de ECRs ou de coortes prospectivas sobre comportamento sedentário ou padrões de sono e desfechos de saúde no manejo da obesidade; a informação disponível vem da análise secundária de dois estudos excluídos da revisão: um deles mostrou associação positiva entre tempo de tela e maior IMC, maior pressão arterial diastólica e piores marcadores cardiometabólicos, e o outro, em pré-escolares e adolescentes, mostrou que dormir 15 minutos mais cedo ou antes das 21:00 associava-se a menores escores z de IMC. Revisões prévias de qualidade metodológica limitada relataram efeitos benéficos da atividade física em adolescentes.

A diretriz retoma as recomendações de 2020 da OMS, dirigidas a adolescentes independentemente de gênero, contexto cultural ou nível socioeconômico: média de pelo menos 60 minutos por dia de atividade física moderada a vigorosa, majoritariamente aeróbica, ao longo da semana; atividades aeróbicas vigorosas e de fortalecimento muscular e ósseo incorporadas pelo menos três dias por semana; e limitação do tempo sedentário, em especial do tempo recreativo de tela, dos 5 aos 17 anos. O GDG julgou a recomendação forte porque o balanço entre benefícios e danos provavelmente favorece a atividade física, com benefícios pequenos e danos pequenos a triviais, e a diretriz lembra que intensidade e duração devem considerar idade e estado físico e de saúde para evitar dano.