Manejo da Osteoartrite Glenoumeral

Introdução

A diretriz Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis foi adotada pelo Conselho de Diretores da AAOS em 23 de março de 2020 e é construída a partir de revisão sistemática de estudos publicados sobre o tratamento da osteoartrite da articulação glenoumeral, com o objetivo de oferecer recomendações práticas baseadas na melhor evidência, apontar as limitações da literatura e sugerir áreas de pesquisa futura. O documento é destinado a profissionais de saúde qualificados envolvidos no manejo dessa condição, não é um protocolo fixo (alguns pacientes podem exigir mais ou menos tratamento ou diferentes meios de diagnóstico), não substitui o julgamento clínico individual e não se destina a ser usado como documento de determinação de benefícios. O qualificador recorrente “na ausência de evidência confiável” (in the absence of reliable evidence) não significa que não há evidência, mas que a evidência disponível não atingiu os critérios mínimos de inclusão, como estudos animais, estudos em cadáveres e séries de casos. A população-alvo é o paciente com osteoartrite da articulação glenoumeral; artrites de outras etiologias (reumatoide, inflamatória, pós-traumática, necrose avascular, artropatia por lesão do manguito rotador, artropatia por capsulorrafia e pós-infecciosa) estão fora do escopo.

A dor crônica no ombro causa disfunção, incapacidade e custo: em 2015 atingia 22.3 milhões de pacientes maiores de 18 anos nos Estados Unidos; estima-se que a dor no ombro afete 5-21% da população adulta nos Estados Unidos e que a artrite glenoumeral acometa quase um terço da população mundial acima de 60 anos. O aumento anual do volume de procedimentos de 2007 a 2015 foi estimado entre 192% e 322% e projeta-se que resulte em aumento correspondente do ônus de revisão de aproximadamente 4.5 a 7%. Em 2016, a Agency for Healthcare Research and Quality registrou média de 66,185 pacientes hospitalizados com diagnóstico de osteoartrite glenoumeral primária, permanência média de 1.7 dia e valor médio cobrado pelo hospital de $64,332 por atendimento; o relatório não especifica o motivo da hospitalização, embora o documento considere razoável supor que esses pacientes foram submetidos a artroplastia do ombro.

A doença é mais comum em mulheres e aumenta com a idade; a forma primária pode ocorrer em ampla faixa etária, mas é mais vista acima de 60 anos. Dados radiográficos mostram prevalência de 94% em mulheres e 85% em homens acima de 80 anos, e Kerr et al. relataram incidência de 20% de osteoartrite glenoumeral idiopática em pacientes acima de 60 anos que procuraram atendimento por sintomas no ombro. A idade é o maior fator de risco para a forma primária. A osteoartrite glenoumeral caracteriza-se por perda progressiva de cartilagem da cabeça umeral, alterações adaptativas do osso subcondral e osteófitos inferiores da cabeça umeral, com estreitamento do espaço articular, subluxação posterior da cabeça umeral e perda óssea glenoide posterior progressiva.

Riscos existem tanto no tratamento cirúrgico quanto no não operatório e aumentam com a invasividade: infecção, limitações funcionais, rigidez, lesão neurovascular, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e complicações anestésicas, entre outros. A literatura atual não fornece evidência de alta qualidade suficiente para recomendação definitiva de seleção do implante, e não há evidência de que o planejamento pré-operatório com TC 3D e software tenha impacto sobre desfechos clínicos e funcionais, taxas de complicação ou sobrevida do implante.

Métodos

O método foi desenhado para minimizar viés e aumentar a transparência na seleção, avaliação e análise da evidência, combinando médicos praticantes e metodologistas livres de conflitos de interesse relevantes ao tema. Os membros do grupo declararam conflitos de interesse por escrito, em base de dados on-line, e verbalmente na reunião de aprovação; as divulgações publicadas no documento listam vínculos pagos com fabricantes de implantes (por exemplo, palestras, consultoria e apoio de pesquisa da Wright Medical Technology e royalties de propriedade intelectual da Acumed). O grupo realizou reunião introdutória em 26 de janeiro de 2019 para definir o escopo e criou perguntas PICO (população, intervenção, comparação e desfecho) que orientaram a busca. O desenvolvimento foi financiado exclusivamente pela AAOS, sem financiamento de fontes comerciais externas.

A busca foi conduzida por bibliotecário médico em PubMed, Embase e Cochrane Central Register of Controlled Trials, com busca manual nas bibliografias de revisões sistemáticas relevantes; as bases foram pesquisadas pela última vez em 7 de junho de 2019, limitadas a publicações de 2000 a 2019 e ao idioma inglês. A síntese incluiu apenas a melhor evidência disponível para cada desfecho, passando ao nível de qualidade imediatamente inferior somente quando não havia duas ou mais ocorrências no nível superior. O resumo dos artigos excluídos e os dados detalhados de cada recomendação são remetidos a eApêndices 1 e 2, que não fazem parte do PDF.

A força de cada recomendação é graduada como forte (strong), moderada (moderate), limitada (limited) ou consenso (consensus). A força forte exige duas ou mais evidências de alta qualidade com achados consistentes; a moderada, duas ou mais de qualidade moderada com achados consistentes ou uma de alta qualidade; a limitada, duas ou mais de baixa qualidade com achados consistentes, ou uma de qualidade moderada, ou ainda evidência insuficiente ou conflitante que não permite recomendar a favor ou contra; e o consenso é usado quando não há evidência de suporte, com recomendação baseada na opinião clínica do grupo. Além da qualidade da evidência, a graduação da força leva em conta a quantidade, o balanço entre benefícios e danos, a magnitude do efeito do tratamento e a existência de dados sobre desfechos críticos. A Tabela II do documento traduz a força em aplicabilidade clínica: quanto menor a força, maior o tempo de aconselhamento do paciente e o potencial impacto de pesquisa futura. O consenso é o que mais demanda aconselhamento e tem impacto de pesquisa futura desconhecido. As recomendações foram votadas na reunião final e aprovadas com maioria simples de 60%. O rascunho passou por período de revisão de 3 semanas por especialistas externos, com formulário estruturado e declaração de conflitos. A divulgação das revisões sistemáticas da AAOS ocorre por comunicado à imprensa e por artigos do grupo publicados no Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons e na AAOS Now.

O fluxograma de atrito registra 3,315 resumos revisados, 2,350 artigos excluídos na triagem por título e resumo, 965 artigos recuperados para texto completo, 896 excluídos após leitura integral por não atenderem aos critérios a priori ou não representarem a melhor evidência disponível, e 69 artigos incluídos após análise de qualidade.

Todos os enunciados receberam voto unânime favorável, exceto a recomendação sobre IMC, com 1 voto contrário, a de função pré-operatória, com 3 contrários, e a de haste de hemiartroplastia (com haste versus sem haste/resurfacing), com 1 contrário.

Resultados

Tratamento não cirúrgico

Para a osteoartrite glenoumeral, evidência forte sustenta que não há benefício do ácido hialurônico (hyaluronic acid); a força de recomendação é forte e a qualidade da evidência é forte. A conclusão apoia-se em dois estudos randomizados controlados: no estudo de Blain et al., não houve diferença nos escores de dor em 13 semanas entre ácido hialurônico e solução salina tamponada com fosfato, e no estudo de Kwon et al., que avaliou 3 injeções intra-articulares semanais de ácido hialurônico versus salina, nem os escores visuais analógicos nem os critérios OMERACT-OARSI atingiram significância estatística em 26 semanas. Os dois estudos foram patrocinados pela indústria, a amostra de Kwon et al. incluía patologias mistas além da osteoartrite glenoumeral, e as injeções foram aplicadas às cegas, com poucos pacientes recebendo injeção guiada por ultrassom ou fluoroscopia. O grupo registra custo adicional sem benefício.

A fisioterapia pré-operatória é recomendação de consenso: na ausência de evidência confiável, o grupo opina que a fisioterapia pode beneficiar pacientes selecionados com osteoartrite glenoumeral. A base é uma série de casos de baixa qualidade com N = 129 de tratamento multimodal que incluía fisioterapia, AINEs, injeções (de cortisona e/ou hialuronato de sódio) e educação a critério do médico assistente; nessa série, a fisioterapia isolada não foi eficaz em 3 meses e um programa multimodal foi acrescentado; 84 de 86 pacientes receberam serviços formalizados de reabilitação/fisioterapia somados a outras intervenções e 69% consideraram o componente de fisioterapia útil, com melhora inicial em 3 meses, piora e nova melhora em 12 meses, sustentada em 36 meses. O grupo discute que pacientes jovens com osteoartrite glenoumeral que não são bons candidatos à artroplastia por preocupação com a sobrevida do implante, e idosos sem condições cirúrgicas por comorbidades, podem se beneficiar da fisioterapia para mobilidade, função e dor; terapia excessivamente agressiva pode aumentar a dor. O benefício pode se apreciar ao longo de um curso prolongado de cuidado e ser maior em pacientes que não são candidatos à artroplastia; como os serviços de reabilitação costumam ter limite de visitas, quando a cirurgia está sendo considerada a terapia pode ser melhor reservada para as necessidades de reabilitação pós-operatória.

A fisioterapia pós-operatória também é consenso: o grupo opina que os clínicos podem prescrevê-la após artroplastia do ombro. Não há estudos de alta qualidade sobre frequência de visitas, exercícios específicos ou momento de introdução; um estudo de baixa qualidade (Mulieri et al.) não encontrou diferença entre fisioterapia formal e programa domiciliar dirigido pelo médico, mas não definiu o programa formal nem mediu adesão.

Biológicos injetáveis, como células-tronco ou plasma rico em plaquetas, não podem ser recomendados para osteoartrite glenoumeral (consenso). O termo biológicos refere-se especificamente a plasma rico em plaquetas e células derivadas de aspirado de medula óssea ou de células adiposas; o grupo considerou que faltam padronização e evidência de alta qualidade, que o marketing dessas injeções continua a superar a ciência, com custo significativo sem comprovação de eficácia, e que o dano potencial é o observado com todos os injetáveis não regulados.

Para tratamentos não cirúrgicos alternativos, que incluem acupuntura, agulhamento a seco (dry needling), cannabis, óleo de canabidiol (CBD), capsaicina, cartilagem de tubarão, glucosamina e condroitina, ventosaterapia (cupping) e estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), o grupo não pode recomendar a favor nem contra (consenso). A literatura revisada por pares não oferece evidência crível de benefício ou dano dessas modalidades na osteoartrite glenoumeral. A nota de rodapé do documento que define “CAMs” inclui adesivos analgésicos sem prescrição (non-prescription pain patches) e não lista o TENS, que consta da lista do enunciado, uma pequena discrepância interna.