Manejo da Osteoartrite do Joelho sem Artroplastia

Introdução

A diretriz da AAOS sobre o tratamento não artroplástico da osteoartrite do joelho em adultos baseia-se em revisão sistemática da literatura publicada, realizada entre março de 2018 e 28 de abril de 2020. O texto oferece recomendações para integrar a evidência atual à prática e aponta lacunas que exigem pesquisa futura. Esta edição substitui a segunda edição, concluída em 2013, e, desde abril de 2019, adota o GRADE Evidence-to-Decision Framework (EtD) para graduar a força das recomendações. O escopo inclui intervenções não farmacológicas e farmacológicas para a osteoartrite sintomática do joelho e procedimentos operatórios menos invasivos que a artroplastia.

A diretriz se aplica a adultos com 17 anos ou mais diagnosticados por profissional treinado com osteoartrite do joelho. Ficam fora do escopo pacientes com artrite reumatoide, osteoartrite de outras articulações ou outras artropatias inflamatórias. O documento é dirigido a cirurgiões ortopédicos e demais profissionais que tratam esses pacientes e não deve ser usado como documento de determinação de benefícios.

A osteoartrite decorre de desequilíbrio entre degradação e reparo dos tecidos da articulação sinovial, com múltiplos fatores de risco: trauma, sobrecarga e predisposição genética. Nos Estados Unidos, a incidência de osteoartrite do joelho é estimada em 240 pessoas por 100.000 por ano. A prevalência mundial de osteoartrite sintomática confirmada radiograficamente é de 3,8%, chegando a mais de 10% na população acima de 60 anos. Entre 2008 e 2014, estimou-se 32,5 milhões de adultos americanos com osteoartrite sintomática do joelho, 14% da população; as mulheres, que são 51% da população geral, corresponderam a 78% dos diagnosticados.

A osteoartrite, de qualquer articulação, foi o diagnóstico principal de 23,7 milhões de consultas ambulatoriais em 2013. Idosos com osteoartrite autorreferida consultam mais e apresentam mais limitações funcionais do que outros na mesma faixa etária.

Métodos

O grupo de desenvolvimento reuniu-se em 23 de fevereiro de 2018 para definir o escopo e formular as perguntas PICO que orientaram a busca. O trabalho reuniu especialistas clínicos e metodologistas do AAOS Clinical Quality and Value Department, e o bibliotecário médico executou a estratégia de busca descrita no Apêndice III.

A busca cobriu no mínimo três bases eletrônicas (PubMed, EMBASE e o Cochrane Central Register of Controlled Trials), incluiu apenas literatura primária e foi complementada por busca manual nas bibliografias de revisões sistemáticas. Os critérios de inclusão completos estão no eAppendix 1.

A triagem está resumida no fluxograma de atrito: 15.103 resumos na busca primária de 1º de março de 2019 e 1.768 na busca secundária de 28 de abril de 2020. Foram excluídos 14.445 artigos na revisão de título e resumo e 2.426 foram recuperados para texto completo; após a revisão, 1.809 foram excluídos por não atenderem aos critérios a priori ou não representarem a melhor evidência disponível, restando 617 artigos incluídos após análise de qualidade.

A força de recomendação não deriva só da qualidade da evidência; pondera também quantidade, magnitude do efeito, equilíbrio entre benefícios e danos e existência de dados sobre desfechos críticos. O AAOS atribui uma força preliminar pela qualidade e quantidade de evidência (Tabela I) e essa força pode ser rebaixada ou elevada pelo EtD. As recomendações foram aprovadas por maioria simples de 60%, mas todas obtiveram consenso de 100%; qualquer upgrade ou downgrade pelo EtD exigiu supermaioria de 75%. A Tabela I define quatro níveis (forte, moderado, limitado e consenso), com o consenso reservado à ausência de evidência de suporte ou a evidência rebaixada por preocupações maiores no EtD.

Após a reunião final, o rascunho passa por três semanas de revisão por especialistas externos, com formulário estruturado e declaração de conflitos; mais de 200 comentaristas podem contribuir. A versão final é aprovada pelo Committee on Evidence Based Quality and Value, pelo Council on Research and Quality e pelo Board of Directors, e a diretriz deve ser atualizada ou retirada em cinco anos.

Resultados

Órteses plantares em cunha lateral. Não são recomendadas para pacientes com osteoartrite do joelho, com força forte. A justificativa é que estudos contemporâneos não mostram melhora confiável da dor nem ganho funcional suficiente. Em análise pré-selecionada, a cunha lateral reduziu a dor, mas o efeito foi pequeno: apenas 28% dos pacientes na fase ativa atingiram melhora minimamente importante, contra 22% com palmilha neutra. Cerca de 25% dos candidatos não corrigiram a adução do joelho com a cunha, e não há dano significativo em testar qualquer das opções.

Bengalas. Podem ser usadas para melhorar dor e função, com força moderada. No estudo de Jones, 32 pacientes usaram bengala por 60 dias e tiveram menos dor que o controle; a diferença na escala de Lequesne (0–24) foi de apenas 2,53 (15,09 no controle e 12,56 no grupo bengala aos 60 dias), e o grupo consumiu menos AINEs. No estudo de Van Ginckel, 40 pacientes usaram bengala por 12 semanas sem melhora significativa do tamanho das lesões de medula óssea, sem diferença em WOMAC ou qualidade de vida. O uso inicial aumenta o consumo de oxigênio e reduz a distância de marcha, com adaptação ao longo do tratamento.

Órteses de joelho (braces). Podem ser usadas para melhorar função, dor e qualidade de vida, com força moderada rebaixada. A revisão incluiu quatro estudos de alta qualidade, quatro moderados e dois de baixa qualidade; três ECRs mostraram melhora estatística e clinicamente significativa dos sintomas. No estudo de Brouwer, porém, a órtese em valgo não diferiu do controle sem órtese em avaliação funcional, desfechos relatados pelo paciente ou dor, com ganho clinicamente significativo apenas na distância de caminhada de 1,25 km (IC 0,15–2,35). A análise de subgrupo mostrou efeito maior em pacientes com alinhamento em varo e sintomas mais graves, e o documento afirma que as órteses dão alívio significativo de dor e melhora de função na osteoartrite unicompartimental. A recomendação foi rebaixada um nível por heterogeneidade; os danos se limitam a irritação cutânea ou desconforto.

Suplementos orais/dietéticos. Cúrcuma/açafrão-da-terra (turmeric; o estudo usou extrato), extrato de gengibre, glucosamina, condroitina e vitamina D podem ajudar a reduzir dor e melhorar função em osteoartrite leve a moderada, mas a evidência é inconsistente ou limitada; força limitada, rebaixada. Os resultados variam por suplemento: o extrato de cúrcuma melhorou eventos adversos, função e dor em um estudo de alta qualidade; o extrato de gengibre melhorou a dor, mas sem diferença significativa de função em relação ao controle; e para glucosamina, condroitina e vitamina D os estudos mostraram melhora ou nenhuma mudança nos desfechos em relação ao controle. A recomendação caiu dois níveis por inconsistência e necessidade de clareza sobre a eficácia. A FDA não exige dos suplementos os mesmos padrões dos medicamentos prescritos; as medicações do paciente devem ser revisadas para interações antes do início, e dose, frequência e duração ainda precisam ser definidas por pesquisa futura.

Tratamento tópico. AINEs tópicos devem ser usados para melhorar função e qualidade de vida, quando não houver contraindicação, com força forte. Os estudos mostram melhora de função e qualidade de vida em relação ao gel placebo, e a evidência, embora inconsistente, sugere ausência de diferença significativa em dor e em eventos adversos em relação ao controle. Deve-se ter cautela em doença renal crônica estágios 4–5, doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca congestiva, e há risco de sensibilidade cutânea; a aplicação várias vezes ao dia pode reduzir a adesão.

Exercício supervisionado, não supervisionado e aquático. São recomendados em vez de nenhum exercício para dor e função, com força forte. Programas supervisionados e não supervisionados melhoram dor e função; os resultados inconsistentes não permitem recomendar o exercício aquático em vez do terrestre, e o modo de exercício parece importar menos que engajar-se em algum programa. Pode haver aumento temporário de dor ou dor muscular. Exercício supervisionado somado a terapia manual, em sessões espaçadas ao longo de 1 ano (booster), parece mais custo-efetivo que sessões consecutivas em 9 semanas.

Treinamento neuromuscular. Programas de equilíbrio, agilidade e coordenação somados ao exercício tradicional podem melhorar função baseada em desempenho e velocidade de marcha, com força moderada rebaixada. Não houve diferença de dor entre grupos em nenhum estudo; dois estudos mostraram ganho de velocidade de marcha. A recomendação caiu um nível por evidência inconsistente.