Diagnóstico e Tratamento da Osteoporose Pós-menopausa

Introdução

A diretriz de 2020 da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e do American College of Endocrinology (ACE) atualiza a edição de 2016 sobre diagnóstico e tratamento da osteoporose pós-menopausa; o documento se intitula Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis — 2020 update e foi publicado na Endocrine Practice (volume 26, suplemento 1, maio de 2020) como artigo eletrônico rápido "in press". O objetivo declarado é fornecer informação baseada em evidência para endocrinologistas, clínicos em geral, órgãos reguladores, organizações de saúde e leigos interessados.

O documento organiza 52 recomendações em 12 perguntas clínicas, que vão da avaliação do risco de fratura e do diagnóstico até o monitoramento, a duração do tratamento, o uso concomitante e sequencial de agentes, o papel da augmentação vertebral e os critérios de encaminhamento ao especialista.

O impacto em saúde pública é expressivo: a National Osteoporosis Foundation estima 10,2 milhões de americanos com osteoporose e outros 43,4 milhões com massa óssea baixa; mais de 2 milhões de fraturas relacionadas à osteoporose ocorrem por ano nos EUA, e mais de 70% delas em mulheres. Apesar disso, menos de 1 em cada 4 mulheres com 67 anos ou mais que sofre fratura relacionada à osteoporose tem a densidade óssea medida ou inicia tratamento. A fratura de quadril é a consequência mais grave: as mulheres têm mortalidade 12 a 20% maior nos 2 anos seguintes, e mais de 50% das sobreviventes não voltam a viver de forma independente.

As novidades de 2020 incluem a estratificação das pacientes em alto risco e risco muito alto de fratura (o que orienta a escolha do agente inicial e a duração da terapia), a inclusão do novo agente anabólico romosozumabe no algoritmo de tratamento e o esclarecimento das transições entre agentes terapêuticos, incluindo o denosumabe.

Métodos

A atualização foi aprovada pelo Conselho da AACE e seguiu o Protocolo AACE de Produção Padronizada de Diretrizes Clínicas, Algoritmos e Checklists (atualização de 2017, 2017 G4G). A evidência foi obtida por buscas na base MEDLINE via PubMed e outras fontes designadas.

Cada referência recebeu um descritor numérico de nível de evidência (EL 1, o mais alto, a EL 4, o mais baixo) conforme o tipo de estudo; em seguida, o grupo avaliou fatores subjetivos de qualidade e qualificadores da recomendação (relação risco-benefício, lacunas de evidência, custo-efetividade). Por consenso de especialistas, as recomendações foram graduadas de A a D e mapeadas para o melhor nível de evidência (BEL). Na nomenclatura da Tabela 4, grau A significa "muito forte", B "forte", C "não forte" e D "baseada principalmente em opinião de especialista", embora o corpo do texto descreva os mesmos graus como "strong, intermediate, weak, no conclusive evidence/expert opinion", uma divergência interna de rótulos registrada em Limitações.

A força-tarefa teve como copresidentes (co-chairs) Pauline M. Camacho e Steven M. Petak; Neil Binkley figura entre os membros da força-tarefa, ao lado dos demais colaboradores. Todos os membros da força-tarefa e revisores fizeram declaração de conflitos de interesse (cinco autores: Diab, Eldeiry, Hurley, Kelly e Wimalawansa, declararam não ter multiplicidade de interesses a revelar) e atestaram não ser empregados da indústria; o documento foi aprovado pelos autores principais, revisores convidados, pelo Comitê de Supervisão de CPG da AACE e pelo Conselho antes da submissão à Endocrine Practice para revisão por pares. O manuscrito foi submetido para publicação em 15 de fevereiro de 2020 e aceito em 2 de março de 2020.

No conjunto, o sumário executivo traz 52 recomendações: 21 grau A (40%), 24 grau B (46%), 7 grau C (14%) e nenhuma grau D.

Resultados

Diagnóstico e avaliação do risco (Q1). Avaliar todas as mulheres pós-menopausa com 50 anos ou mais quanto ao risco de osteoporose (grau B; BEL 1, rebaixado por lacunas de evidência). A avaliação inicial deve incluir história detalhada, exame físico e avaliação clínica do risco de fratura com a ferramenta FRAX (fracture risk assessment tool) ou outra ferramenta validada (grau B; BEL 1). Considerar densitometria óssea (DMO) conforme o perfil clínico de risco (grau B; BEL 2); quando a DMO for medida, usar DXA axial: coluna lombar e quadril, com 1/3 de rádio se indicado (grau B; BEL 2).

No detalhamento do apêndice, a AACE recomenda DMO para mulheres de 65 anos ou mais e para pós-menopausadas mais jovens com risco aumentado de perda óssea e fratura, com base na análise do risco de fratura; a U.S. Preventive Services Task Force também recomenda DMO para todas as mulheres ≥65 anos e para as mais jovens cujo risco iguala ou excede o de uma mulher branca de 65 anos sem fatores adicionais. A tabela de indicações (Tabela 10) lista: todas as mulheres ≥65 anos; pós-menopausadas com fratura sem grande trauma, osteopenia identificada radiograficamente ou glicocorticoide sistêmico prolongado (≥3 meses); e outras mulheres peri ou pós-menopausa com fatores de risco para osteoporose (baixo peso, história familiar de fratura osteoporótica, menopausa precoce, tabagismo atual, consumo excessivo de álcool, osteoporose secundária), se dispostas a considerar intervenção farmacológica.

O diagnóstico de osteoporose pode ser feito por fratura de fragilidade na ausência de outra doença óssea metabólica, mesmo com T-score normal (grau B; BEL 2); por T-score de −2,5 ou menos na coluna lombar, colo femoral, quadril total ou 1/3 de rádio, mesmo sem fratura prevalente (grau B; BEL 4, elevado por consenso); e, uma vez feito por T-score ≤ −2,5, o diagnóstico persiste mesmo que DXA posterior mostre T-score melhor que −2,5 (grau B; BEL 4, elevado por consenso). Osteoporose também pode ser diagnosticada em pacientes com T-score entre −1,0 e −2,5 e risco de fratura aumentado por limiares do FRAX específicos de cada país (grau B; BEL 2). A tabela diagnóstica da própria diretriz (Tabela 6) resume quatro caminhos: T-score ≤ −2,5 na coluna lombar, colo femoral, fêmur proximal total ou 1/3 de rádio; fratura de baixo trauma de coluna ou quadril independentemente da DMO; T-score entre −1,0 e −2,5 com fratura de fragilidade de úmero proximal, pelve ou antebraço distal; ou T-score nessa faixa com probabilidade de fratura alta pelo FRAX (ou FRAX ajustado por TBS) conforme limiares do país.

Avaliação quando o diagnóstico é feito (Q2). Investigar causas de osteoporose secundária (grau B; BEL 1, rebaixado por evidência limitada) e pesquisar fraturas vertebrais prevalentes (grau B; BEL 2). Marcadores de turnover ósseo podem ser usados na avaliação inicial e no seguimento, pois níveis elevados predizem perda óssea mais rápida e maior risco de fratura (grau A; BEL 1). Na investigação laboratorial, a diretriz indica hemograma, painel metabólico completo, 25(OH)D, PTH intacto, fosfato e urina de 24 horas para cálcio, sódio e creatinina, com a coleta urinária feita após repleção de vitamina D e ingestão razoável de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia) por ao menos 2 semanas; TSH se a paciente usa hormônio tireoidiano ou há suspeita de hipertireoidismo, e anticorpos para doença celíaca ou eletroforese de proteínas quando indicado. Poucos exames simples trouxeram informação útil em 40 a 85% das mulheres sem evidência clínica de osteoporose secundária. Imagem lateral de coluna (radiografia ou avaliação de fratura vertebral por DXA, VFA) é indicada quando o T-score é menor que −1,0 e há: mulheres ≥70 anos ou homens ≥80 anos, perda histórica de altura >4 cm (>1,5 polegadas), fratura vertebral prévia autorreferida não documentada, ou glicocorticoide em dose equivalente a ≥5 mg de prednisona/dia por ≥3 meses.

Medidas fundamentais para a saúde óssea (Q3). Dosar 25(OH)D sérica em quem tem risco de insuficiência de vitamina D, sobretudo em osteoporose (grau B; BEL 2), e manter 25(OH)D ≥30 ng/mL nas pacientes com osteoporose, com faixa preferencial de 30 a 50 ng/mL (grau A; BEL 1). Suplementar vitamina D3 se necessário, tipicamente 1.000 a 2.000 UI/dia para manter nível ótimo (grau A; BEL 1), com doses maiores possivelmente necessárias em obesidade, má absorção e idade avançada (grau A; BEL 1). O apêndice diferencia reposição de manutenção: adultos com insuficiência ou deficiência de vitamina D (25[OH]D de 20 a 29 ou <20 ng/mL, respectivamente) podem ser tratados com 5.000 UI/dia de vitamina D3 por 8 a 12 semanas até atingir 25(OH)D >30 ng/mL, seguindo-se manutenção de 1.000 a 2.000 UI/dia; deve-se usar vitamina D3 (colecalciferol) em vez de D2 para reposição, e doses únicas anuais em bolus não são recomendadas. Só em situações clínicas incomuns há necessidade de dose alta (por exemplo, 50.000 UI); em doença granulomatosa ativa, a reposição exige cautela pelo risco de hipercalciúria e/ou hipercalcemia; e o IOM (hoje NAM) sugere 4.000 UI/dia como limite superior seguro na população geral. Orientar ingestão total de cálcio (dieta mais suplemento, se preciso) de 1.200 mg/dia para mulheres ≥50 anos (grau B; BEL 1, rebaixado por evidência limitada); no apêndice, a diretriz acrescenta que a ingestão total de cálcio não deve exceder 1.500 mg/dia e que a suplementação não deve passar de 500 a 600 mg por dose, devendo-se dividir a dose diária quando se precisa de mais de 600 mg. Limitar álcool a no máximo 2 unidades/dia (grau B; BEL 2) e aconselhar a evitar ou parar de fumar (grau B; BEL 1, rebaixado por evidência limitada). Manter estilo de vida ativo com exercícios de sustentação de peso, equilíbrio e resistência (grau A; BEL 1); aconselhar sobre redução do risco de quedas, sobretudo em idosas (grau B; BEL 1, rebaixado por evidência limitada); e considerar encaminhamento à fisioterapia para reduzir desconforto, prevenir quedas e melhorar a qualidade de vida (grau A; BEL 1). Em osteoporose grave, é preciso cautela com flexão anterior e rotação da coluna, levantamento de pesos e até flexão lateral do tronco, porque essas manobras exercem força compressiva sobre a coluna e podem levar a fratura; antes de iniciar programa de exercício em pessoa com osteoporose, recomenda-se avaliação clínica.