Posições Oficiais da ISCD 2023: Adultos

Introdução

Este documento reúne as posições oficiais para adultos da International Society for Clinical Densitometry (ISCD), atualizadas em 2023; as posições novas ou revisadas desde 2019 aparecem em negrito no original. O texto foi aprovado pelo conselho da ISCD em 24 de agosto de 2023 e substitui todas as publicações anteriores de “Official Positions”.

As posições cobrem toda a cadeia da densitometria clínica: indicações de exame de densidade mineral óssea (DMO), bancos de dados de referência para T-score e Z-score, diagnóstico de osteoporose por DXA central, regiões de interesse, avaliação de risco de fratura, monitoramento, controle de qualidade e calibração, avaliação de fratura vertebral (VFA), rastreamento de fratura atípica de fêmur, estrutura do laudo, escore ósseo trabecular (TBS), geometria do quadril, dispositivos não centrais (QCT, pQCT, QUS, pDXA), composição corporal e populações especiais (lesão medular, pessoas transgênero e candidatos a cirurgia ortopédica).

Métodos

O documento é uma compilação de posições oficiais da ISCD em formato de tópicos, sem graduação formal de força de recomendação nem de nível de evidência; todas as posições aqui resumidas são, portanto, não graduadas. Posições novas ou revisadas desde 2019 estão destacadas em negrito no documento original. A sociedade informa que detalhes técnicos, diferenças entre dispositivos, capacidade de predição de fratura dos fabricantes atuais e requisitos de estudos de equivalência constam nos documentos de texto completo publicados no Journal of Clinical Densitometry.

Resultados

Indicações para exame de DMO

A densitometria é indicada para mulheres com 65 anos ou mais e para homens com 70 anos ou mais. Em mulheres pós-menopausa com menos de 65 anos e em homens com menos de 70 anos, o exame é indicado quando há fator de risco para massa óssea baixa, como baixo peso corporal, fratura prévia, uso de medicação de alto risco ou doença/condição associada à perda óssea. Mulheres na transição da menopausa com fatores de risco clínicos para fratura (baixo peso corporal, fratura prévia ou uso de medicação de alto risco) também devem ser avaliadas.

Também são indicações: adultos com fratura por fragilidade; adultos com doença ou condição associada a massa óssea baixa ou perda óssea; adultos em uso de medicações associadas a massa óssea baixa ou perda óssea; qualquer pessoa em avaliação para terapia farmacológica; qualquer pessoa em tratamento, para monitorar o efeito; e qualquer pessoa sem tratamento em que evidência de perda óssea levaria à decisão de tratar. Mulheres que suspendem estrogênio devem ser consideradas para densitometria conforme as indicações acima.

Banco de dados de referência para T-scores

Deve-se usar um banco normativo uniforme de mulheres brancas (não ajustado por raça/etnia) para mulheres de todos os grupos étnicos, e a mesma referência feminina branca uniforme para homens de todos os grupos étnicos, com a nota de que a aplicação pode variar conforme exigências locais. Os fabricantes devem continuar usando os dados do NHANES III como padrão de referência para T-scores de colo femoral e quadril total, e seus próprios bancos de dados para a coluna lombar. Dados de referência locais, quando disponíveis, devem ser usados para calcular apenas Z-scores, não T-scores.

DXA central para diagnóstico

O padrão de referência internacional da OMS para diagnóstico de osteoporose é T-score de -2,5 ou menos no colo femoral, calculado a partir do banco NHANES III de mulheres brancas de 20 a 29 anos. Osteoporose pode ser diagnosticada em mulheres pós-menopausa e em homens com 50 anos ou mais quando o T-score da coluna lombar, do quadril total ou do colo femoral for -2,5 ou menos; em certas circunstâncias pode-se utilizar o rádio a 33% (também chamado de rádio 1/3). Outras regiões do quadril, incluindo a área de Ward e o trocânter maior, não devem ser usadas para diagnóstico. O documento marca essas posições, incluindo o critério de -2,5 e as regiões de quadril, com a mesma nota de que a aplicação da recomendação pode variar conforme exigências locais.

Sítios esqueléticos e regiões de interesse

A DMO deve ser medida na coluna PA e no quadril em todos os pacientes. A DMO do antebraço deve ser medida quando quadril e/ou coluna não puderem ser medidos ou interpretados, no hiperparatireoidismo e em pacientes muito obesos (acima do limite de peso da mesa de DXA).

Na coluna, usa-se a região PA L1-L4. Devem-se usar todas as vértebras avaliáveis e excluir apenas as afetadas por alteração estrutural local ou artefato; usam-se três vértebras quando quatro não puderem ser usadas, e duas quando três não puderem. Se restar apenas uma vértebra avaliável após exclusões, o diagnóstico deve se basear em outro sítio esquelético válido. Vértebras anatomicamente anormais podem ser excluídas se forem claramente anormais e não avaliáveis na resolução do sistema, ou se houver diferença de T-score maior que 1,0 em relação às vértebras adjacentes; quando vértebras são excluídas, o T-score deriva da DMO das restantes. A coluna lateral não deve ser usada para diagnóstico, mas pode ter papel no monitoramento.

No quadril, usa-se colo femoral ou quadril total, o que for mais baixo, e a DMO pode ser medida em qualquer dos quadris. No antebraço, usa-se o rádio a 33% (um terço) do antebraço não dominante para diagnóstico; outras regiões do antebraço não são recomendadas.

Avaliação de risco de fratura e terminologia

O documento distingue classificação diagnóstica do uso da DMO para avaliação de risco de fratura: para avaliação de risco, qualquer técnica bem validada pode ser usada, incluindo medidas de mais de um sítio quando demonstrado que melhoram a estimativa. O termo “osteopenia” é mantido, mas prefere-se “massa óssea baixa” ou “densidade óssea baixa”; pessoas com massa óssea baixa não estão necessariamente em alto risco de fratura.

Relatório de DMO por faixa etária

Em mulheres pós-menopausa e homens com 50 anos ou mais, preferem-se T-scores e aplica-se a classificação densitométrica da OMS. Em mulheres antes da menopausa e homens com menos de 50 anos, preferem-se Z-scores, escolha particularmente importante em crianças. Z-score de -2,0 ou menor define “abaixo da faixa esperada para a idade”, e acima de -2,0, “dentro da faixa esperada para a idade”. Osteoporose não pode ser diagnosticada em homens com menos de 50 anos apenas pela DMO; os critérios diagnósticos da OMS podem ser aplicados a mulheres na transição da menopausa. Z-scores devem ser específicos da população quando houver dados de referência adequados, usando a etnia autorrelatada do paciente.

Medidas de DMO de seguimento

O teste seriado de DMO, combinado à avaliação clínica do risco de fratura, marcadores de turnover ósseo e outros fatores como perda de altura e escore ósseo trabecular, pode definir se o tratamento deve ser iniciado em pacientes não tratados, conforme diretrizes locais. O seguimento auxilia no monitoramento da resposta à terapia e deve ter objetivos claramente definidos e probabilidade de influenciar a conduta. Deve ser feito se houve fratura ou surgiram novos fatores de risco, mas sem atrasar o tratamento de prevenção secundária de fratura.

DMO repetida deve monitorar indivíduos antes da cessação temporária de bisfosfonato e durante a interrupção planejada. Os intervalos devem ser individualizados conforme idade, DMO basal, tipo de tratamento farmacológico e fatores clínicos associados à perda óssea; intervalos menores podem ser indicados com fatores de mudança rápida da DMO, como glicocorticoides, inibidores de aromatase, terapia de privação androgênica, terapias osteoanabólicas, má-absorção, doenças inflamatórias sistêmicas graves, imobilização prolongada, cirurgia bariátrica e menopausa cirúrgica. Mudanças de DMO fora da faixa esperada, com qualidade de exame confirmada, devem levar a considerar reavaliação do paciente e do plano de cuidado.

Controle de qualidade, fantomas e avaliação de precisão

O programa de controle de qualidade deve seguir as orientações do fabricante; se não previsto no protocolo, recomenda-se realizar varreduras de fantoma ao menos uma vez por semana como avaliação independente da calibração, plotar e revisar os dados, verificar a DMO média do fantoma após qualquer serviço no densitômetro, estabelecer limites de ação corretiva, manter registros de serviço e cumprir inspeções e exigências regulatórias.

Cada serviço de DXA deve determinar seu próprio erro de precisão e calcular a menor mudança significativa (least significant change, LSC); o erro de precisão fornecido pelo fabricante não deve ser usado. Com mais de um técnico, usa-se erro de precisão médio combinado, desde que cada técnico esteja dentro da faixa aceitável. Todo técnico deve fazer avaliação de precisão in vivo com pacientes representativos da população do serviço, após o treinamento básico e após cerca de 100 exames; a avaliação deve ser repetida se um novo sistema DXA for instalado ou se o nível de habilidade do técnico mudar.

Para a análise de precisão: medir 15 pacientes 3 vezes ou 30 pacientes 2 vezes, reposicionando a cada varredura; calcular o desvio-padrão médio quadrático (root mean square standard deviation, RMS-SD); e calcular a LSC a 95% de confiança. A precisão mínima aceitável por técnico é de 1,9% na coluna lombar (LSC = 5,3%), 1,8% no quadril total (LSC = 5,0%) e 2,5% no colo femoral (LSC = 6,9%); precisão pior exige retreinamento. A avaliação de precisão é prática clínica padrão, não pesquisa, e não exige aprovação de comitê de ética, mas requer consentimento dos pacientes e adesão às normas de segurança radiológica.

Calibração cruzada de sistemas DXA

Ao trocar hardware sem mudar o sistema inteiro, ou ao substituir por sistema de mesma tecnologia (fabricante e modelo), a calibração cruzada é feita com um técnico realizando 10 varreduras de fantoma, com reposicionamento, antes e depois da troca; diferença maior que 1% na DMO média exige contato com o fabricante para correção. Ao trocar para sistema de tecnologia diferente ou de outro fabricante, uma abordagem é escanear 30 pacientes representativos uma vez no sistema inicial e duas vezes no novo, em até 60 dias, medindo os sítios usuais (coluna e fêmur proximal), calculando a relação média de DMO e a LSC com a ferramenta de calibração cruzada da ISCD; comparações quantitativas inter-sistemas só são possíveis se a calibração cruzada for feita em cada sítio. Os serviços devem cumprir as regulações locais aplicáveis ao DXA; a LSC obtida deve ser usada na comparação entre o sistema anterior e o novo e, uma vez realizada nova avaliação de precisão no novo sistema, todos os exames futuros devem ser comparados aos realizados no novo sistema usando a LSC intra-sistema recém-estabelecida.

Ao adicionar um scanner DXA de mesma tecnologia ao scanner-índice, escaneia-se um fantoma de coluna em ambos em 20 dias diferentes; diferença maior que 0,5% na DMO média exige correção pelo fabricante. Quando os scanners estão instalados no mesmo prédio ou campus e usam os mesmos técnicos, a LSC original do scanner-índice pode ser usada nas comparações entre scanners; já com sistemas em locais geograficamente distintos, técnicos diferentes ou populações distintas, estudos de precisão devem ser feitos em cada sítio e calculada LSC média. Ao adicionar sistemas de tecnologias diferentes mantendo o scanner original, designa-se um scanner-índice (padrão-ouro), escaneia-se no mínimo 30 pacientes duas vezes em cada sistema em até 60 dias (no máximo 30 dias de intervalo por paciente), e a estabilidade de longo prazo é monitorada com fantoma externo, devendo a média móvel da DMO do fantoma ficar dentro de 0,5% do valor estabelecido na calibração cruzada.

A LSC entre máquinas não se aplica a pacientes com ambas as varreduras no mesmo aparelho; nesse caso usa-se LSC intra-máquina. Sem avaliação de calibração cruzada, nenhuma comparação quantitativa com a máquina anterior é possível, e deve-se estabelecer nova DMO basal e LSC intra-sistema. Não se aplica LSC nem se relata mudança de DMO entre instrumentos não calibrados entre si; os pacientes devem retornar ao mesmo dispositivo do exame anterior, desde que precisão in vivo e LSC do serviço sejam conhecidas e dentro dos máximos estabelecidos.

Avaliação de fratura vertebral (VFA)