Prevenção da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Introdução

As lesões de membros inferiores respondem por 66% de todas as lesões esportivas, e o joelho é a articulação mais comumente lesionada; a ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é um tipo particularmente importante e devastador de lesão do joelho. A reconstrução cirúrgica e a reabilitação não previnem a morbidade em longo prazo nem reduzem o risco de nova lesão do LCA. Os custos das lesões de LCA reconstruídas cirurgicamente variam de US$ 5.000 a US$ 17.000 por paciente, e os custos sociais estimados em longo prazo podem chegar a US$ 38.000 por paciente; há relatos de que a taxa de lesões de LCA está subindo rapidamente. Lesões musculoesqueléticas relacionadas ao esporte fazem 20% dos escolares lesionados perder ao menos 1 dia de aula por ano e 28% dos adultos trabalhadores lesionados perder ao menos 1 dia de trabalho por ano.

A maioria das lesões de LCA não envolve golpe direto no joelho, mas é de natureza sem contato ou de contato indireto, com biomecânica descontrolada de membros inferiores; por isso, a prevenção pode ser alcançada com programas de treinamento que melhorem o controle neuromuscular e a biomecânica do membro inferior. Programas multicomponentes — com mais de 1 tipo de exercício, como agilidade, equilíbrio e flexibilidade — parecem mais eficazes que programas de componente único. Prevenir lesões de LCA durante o esporte e a atividade física pode reduzir drasticamente custos médicos e incapacidade de longo prazo.

Estimativas da população geral indicam de 1 a 5 lesões de LCA por 5.000 pessoas ao longo da vida; só nos Estados Unidos ocorrem cerca de 200.000 lesões de LCA por ano. Na Suíça, a taxa na população geral é inferior a 1 lesão por 100.000 horas-atleta de exposição esportiva, mas sobe para até 1 lesão por 1.000 horas-atleta em mulheres em jogos de futebol profissional, de modo que a taxa pode ser de 10 a 100 vezes maior em atletas de elite. Mulheres do ensino médio e da faculdade em esportes comparáveis (basquete, futebol, softbol) têm risco de 1,5 a 4,6 vezes maior de lesão de LCA que os homens; entre jogadores de futebol americano do ensino médio, a taxa é de 11,1 por 100.000 exposições-atleta. Na população geral, por outro lado, os homens sofrem mais lesões de LCA que as mulheres.

Todos os indivíduos envolvidos em esporte e atividade física são aconselhados a participar de um programa preventivo multicomponente; quem pratica esportes específicos ou apresenta certos traços deve ser alvo prioritário, por estar em risco relativamente maior ou por ter maior potencial de benefício.

Métodos

O documento é um position statement da National Athletic Trainers' Association (NATA), com recomendações graduadas pelo Strength of Recommendation Taxonomy (SORT), em que a letra indica a consistência e a força da recomendação baseada em evidências (A é a base de evidência mais forte). Recomendações grau A merecem atenção e devem ser inerentes à prática clínica; as de grau B e C devem ser discutidas pela equipe de medicina esportiva. Recomendações grau B baseiam-se em desfechos de pesquisa controlada inconsistentes ou limitados; as de grau C devem ser consideradas orientação de especialistas, apesar do suporte limitado de pesquisa.

O objetivo é fornecer a treinadores atléticos certificados, médicos e outros profissionais de saúde e fitness recomendações baseadas na evidência corrente sobre prevenção de lesões de LCA sem contato e de contato indireto em atletas e pessoas fisicamente ativas.

Nas revisões sistemáticas com meta-análise citadas, a base revisada inclui 7 estudos de nível 1 e 7 de nível 2, e essas revisões incorporaram 2 estudos que não usaram programa multicomponente, mas exercícios isolados de pliometria ou de equilíbrio, que não reduziram as taxas de lesão de LCA. O documento traz a Tabela 1, com nível de evidência e efetividade dos programas tendo a lesão de LCA como desfecho primário, a Tabela 2, com os tipos comuns de exercícios incluídos nos programas multicomponentes, e a Tabela 3, com exercícios específicos de força, pliometria, agilidade, equilíbrio e flexibilidade.

Resultados

Recomendações e força da evidência

A recomendação 1 (SOR B) indica que programas multicomponentes que incluam feedback sobre a técnica e ao menos 3 das categorias de exercício — força, pliometria, agilidade, equilíbrio e flexibilidade — são recomendados para reduzir lesões de LCA sem contato e de contato indireto durante a atividade física. Para mulheres de 12 a 18 anos, a recomendação é forte (SOR A): são fortemente aconselhadas a realizar um programa multicomponente para reduzir o risco de lesão de LCA sem contato e de contato indireto. Para homens, a recomendação é grau B: são aconselhados a realizar o programa.

A recomendação 2 (SOR A) endossa fortemente os programas multicomponentes para reduzir lesões de joelho sem contato e de contato indireto que não sejam do LCA, em mulheres e homens. As recomendações 3 a 6 têm grau C: os programas são advogados para melhorar a biomecânica do membro inferior (aumentar o movimento no plano sagital, reduzir o movimento nos planos frontal e transverso e reduzir cargas no joelho) e a ativação muscular (aumentar a ativação de isquiotibiais e glúteos) e para reduzir as forças de impacto na aterrissagem; são aconselhados para melhorar o equilíbrio; endossados para melhorar força e potência de membros inferiores; e promovidos para melhorar medidas de desempenho funcional.

A recomendação 7 (SOR B) define que um programa preventivo multicomponente envolve oferecer feedback sobre a técnica de movimento (por exemplo, “aterrissar suavemente”, “manter os joelhos sobre os pés”, “dobrar joelhos e quadris”) e deve incluir ao menos 3 das categorias: força, pliometria, agilidade, equilíbrio e flexibilidade. A recomendação 8 (SOR C) orienta que os exercícios sejam realizados em níveis progressivos de intensidade, desafiadores e que permitam excelente qualidade de movimento e técnica.

As recomendações 9 e 10 (SOR B) indicam que os programas devem ser realizados na pré-temporada e durante a temporada e, no mínimo, 2 a 3 vezes por semana ao longo desses períodos. A recomendação 11 (SOR C) acrescenta que, para manter os benefícios de redução de lesões e de melhora do controle neuromuscular e do desempenho ao longo do tempo, os programas (pré-temporada, temporada e fora de temporada) devem ser realizados a cada ano e não descontinuados após uma única temporada.

A recomendação 12 (SOR C) indica que os programas devem ser supervisionados regularmente por indivíduos habilidosos em identificar padrões de movimento falhos, para garantir excelente qualidade de movimento e fornecer feedback sobre a técnica. A recomendação 13 (SOR C) afirma que os programas são eficazes quando implementados como aquecimento dinâmico ou como parte de um programa abrangente de força e condicionamento. A recomendação 14 (SOR C) apoia a educação de atletas, treinadores, pais e administradores sobre os seguintes pontos: lesões de membros inferiores são comuns no esporte; a lesão de LCA é uma lesão de membro inferior particularmente custosa e potencialmente debilitante; programas multicomponentes reduzem as taxas de lesão de LCA; esses programas não só reduzem lesões como podem melhorar o desempenho físico; muitos atletas e treinadores de elite já incorporam exercícios de prevenção ao treino de temporada e fora de temporada; os programas podem ser incorporados à pré-temporada, à temporada e à fora de temporada sem tirar tempo do desenvolvimento de habilidades; se o tempo for uma restrição, há evidência de que podem ser feitos em 10 a 15 minutos como parte do aquecimento dinâmico antes de treinos e jogos; e a razão da seleção dos exercícios e a importância de manter técnica e qualidade de movimento devem ser enfatizadas.

A recomendação 15 (SOR C) trata de crianças (15 anos ou menos), quando as seguintes medidas são advogadas: incorporar padrões de movimento apropriados ao desenvolvimento (equilibrar, correr, saltitar, aterrissar, agachar) além dos movimentos específicos do esporte (aterrissagens de salto, paradas de salto, mudanças de direção); focar no controle corporal e na qualidade do movimento com feedback regular sobre a técnica; e encurtar a sessão ou dividi-la em segmentos mais curtos conforme a atenção da criança. O documento ainda recomenda usar um programa multifacetado e integrado.