Prevenção de Lesões e Doenças e o Médico do Time

Introdução

A prevenção de lesões e doenças associadas à atividade atlética é um dos papéis do médico da equipe (team physician). O processo envolve compreender a fisiopatologia da lesão ou da doença, avaliar os fatores de risco conhecidos que influenciam sua incidência, implementar intervenções para minimizar a influência desses fatores e registrar os desfechos das intervenções. O objetivo do documento é ajudar o médico da equipe a melhorar o cuidado do atleta por meio do conhecimento e da prática de métodos de prevenção de lesões e doenças em problemas específicos da medicina do esporte: lesões musculoesqueléticas de tornozelo, joelho, cotovelo e ombro; concussão e lesões da coluna cervical; questões cardiovasculares; doença relacionada ao calor; infecções de pele; e questões de equipamento.

O documento oferece uma visão geral de temas médicos selecionados importantes para médicos de equipe responsáveis pelo cuidado e tratamento de atletas. Declara explicitamente que não se destina a ser um padrão de cuidado (standard of care) e não deve ser interpretado como tal: é apenas um guia, de natureza geral, consistente com a prática razoável e objetiva da profissão de saúde, e recomenda que seguro adequado esteja em vigor para proteger o médico, o atleta e a organização patrocinadora.

Métodos

Trata-se de uma declaração de consenso desenvolvida por uma colaboração de seis grandes associações profissionais de medicina do esporte, que se comprometeram a formar uma aliança contínua, baseada em projetos, para reunir organizações da medicina do esporte a serviço de pessoas ativas e atletas. O painel de especialistas foi presidido por Stanley A. Herring, com comitê executivo, comitê e consultores listados no documento.

As recomendações vêm em dois níveis, com redação literal: 'It is essential the team physician' (é essencial que o médico da equipe) e 'It is desirable the team physician' (é desejável que o médico da equipe), reproduzidos aqui como força 'essencial' e 'desejável'. Os blocos clínicos terminam com esses dois níveis; os blocos de epidemiologia e de equipamento não os repetem. O documento não apresenta seção de métodos nem descreve o processo de busca da literatura ou uma graduação de evidência por classe e nível; a força das recomendações fica restrita a essa distinção entre essencial e desejável.

Os dados epidemiológicos citados vêm de sistemas de vigilância de lesões: o Injury Surveillance Program (ISP) da NCAA, que define lesão reportável como aquela que ocorre em prática ou competição colegial organizada e exige atenção médica de treinador atlético ou médico, independentemente de perda de tempo; a National Athletic Trainer Injury and Outcomes Network, que usa a mesma definição de lesão da NCAA para o ensino médio; e o High School Reporting Information Online, que define lesão como aquela que restringe a participação do atleta por um ou mais dias, embora concussões, lesões dentárias, fraturas e eventos relacionados ao calor sejam incluídos independentemente de perda de tempo. As janelas de dados são explícitas: dados colegiais consistentes e sistemáticos de setembro de 2008 a 2013/2014 vêm do ISP, e os dados de ensino médio estão disponíveis de junho de 2005 a 2013/2014.

Resultados

Conceitos gerais de fatores de risco e estratégias de prevenção

Fatores intrínsecos podem ser fisiológicos, biomecânicos, anatômicos ou genéticos e incluem lesão prévia, fraqueza muscular, inflexibilidade, desequilíbrio ou ruptura da cadeia cinética (lesões ou outras alterações em partes distantes do corpo que afetam a função da articulação local), além de fatores psicológicos. Fatores extrínsecos podem relacionar-se às demandas inerentes do esporte, como intensidade e duração do jogo, ou a fatores ambientais, de condicionamento ou de equipamento, e podem influenciar o desenvolvimento de lesão crônica ou a ocorrência de lesão aguda. Programas específicos que alteram fatores de risco intrínsecos e extrínsecos são limitados, e sua implementação é frequentemente um desafio; estudos atuais mostram que a estratégia de identificação de fatores de risco e implementação de processos para modificá-los antes da competição pode reduzir a incidência de algumas lesões ou doenças, que as estratégias de prevenção devem ser tão específicas quanto possível para a lesão, a atividade ou o esporte e que precisam ser mantidas enquanto o atleta estiver competindo. O formato geral inclui compreender a fisiopatologia, implementar procedimentos de identificação de fatores de risco e implementar processos intervencionais para modificar os fatores de risco e melhorar o desfecho.

É essencial que o médico da equipe compreenda os conceitos básicos de prevenção de lesões e doenças; é desejável que estabeleça políticas e procedimentos para identificar fatores de risco, implementar estratégias de intervenção e quantificar desfechos, e que trabalhe com a rede de cuidado atlético para educar atletas, pais e treinadores nos princípios e práticas de prevenção. O documento acrescenta que avaliar história médica, história familiar e sintomas ao esforço é relevante para desenvolver estratégias de prevenção em condições médicas.

Epidemiologia das lesões

Na maioria dos esportes, as taxas de lesão relatadas continuam significativamente maiores em competição do que em treino, e lesões sem perda de tempo correspondem a mais da metade de todas as lesões. Lesões de membros inferiores representam 49% e 46% de todas as lesões de treino e jogo no nível colegial e 51% e 48% no ensino médio; entorses de tornozelo respondem por 21% das lesões de membros inferiores no nível colegial e 16% no ensino médio. Lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) são relativamente infrequentes (3% de todas as lesões relatadas), mas associam-se a perda significativa de tempo de jogo; tanto no ensino médio quanto no nível colegial, futebol feminino, basquete feminino e futebol americano masculino tiveram as maiores taxas de lesão de LCA, com o futebol americano reportando o maior número absoluto; dor patelofemoral e tendinopatia são lesões frequentes, particularmente em mulheres.

Lesões de membros superiores representam aproximadamente 19% e 24% das lesões de treino e jogo no nível colegial e 26% e 27% no ensino médio; lesões de ombro correspondem a 27% das lesões de membros superiores no nível colegial e 24% no ensino médio. Lesões de cabeça e pescoço representam aproximadamente 8% e 12% das lesões de treino e jogo no nível colegial e 8% e 14% no ensino médio; concussões representam 6% de todas as lesões no nível colegial e 4% no ensino médio, e as taxas relatadas de concussão vêm aumentando em todos os níveis de participação. Tanto o número quanto a taxa de concussões aumentaram nos últimos 3 anos, possivelmente por melhores estratégias diagnósticas e maior notificação pelos atletas. No nível colegial, wrestling masculino, hóquei no gelo masculino, futebol americano masculino, futebol feminino e basquete feminino tiveram as maiores taxas de concussão; no ensino médio, futebol americano e hóquei no gelo masculinos e futebol e lacrosse femininos lideraram.

A maioria das lesões de cabeça, pescoço e coluna não tem consequências catastróficas, mas doze mil lesões de medula espinhal ocorrem por ano nos Estados Unidos, 10% relacionadas a eventos atléticos; segundo o National Center for Catastrophic Sports Injury Research, futebol americano, ginástica, hóquei no gelo, wrestling e cheerleading têm o maior risco de lesão catastrófica. Em 2012/2013 ocorreram 41 lesões catastróficas totais em esportes de ensino médio e colegial (29 no ensino médio; 12 no colegial), representando 0,53/100.000 participantes; em 31 anos (outono de 1982 a primavera de 2013) foram registradas 2.101 lesões e doenças catastróficas relacionadas ao esporte, 80,8% no ensino médio e diretamente atribuídas às atividades do esporte.

A morte súbita cardíaca (SCD) é ocorrência rara: é responsável por 16% das mortes entre atletas universitários (outras causas: acidentes 51%, suicídio 9%, câncer 7%, homicídio 6%, falciforme 2% e insolação/heat stroke 1%), com incidência de 2,3 a 4,4/100.000 por ano em atletas de ensino médio e colegial em exercício nos Estados Unidos; a maior taxa ocorre no basquete masculino da Divisão 1, e homens e atletas afro-americanos e caribenhos são os de maior risco. A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a causa mais comum de morte súbita em atletas de ensino médio e universitários, mais frequente em homens e em todos os atletas afro-americanos; a commotio cordis é a segunda causa mais comum no atleta jovem, ocorrendo sobretudo em beisebol, lacrosse, hóquei no gelo, softbol e outras atividades recreativas com projéteis ou golpes diretos no tórax — mais relatada em meninos de 7 a 16 anos, com cinquenta e três por cento dos casos em esportes competitivos e vinte e quatro por cento em atividades recreativas. Outras causas de SCD incluem anomalias coronarianas (12% a 33% dos atletas), aneurisma aórtico roto (síndrome de Marfan; 3% dos atletas), miocardite e arritmias.

A doença pelo calor é específica de esporte e ambiente, ocorrendo mais comumente durante treinos de pré-temporada e com maior prevalência no futebol americano; formas mais leves são mais comuns, mas podem ser subnotificadas, e a doença pelo calor é uma das principais causas de morte no atleta de ensino médio e universitário, com raça e etnia aparecendo como fatores de risco. Infecções de pele respondem por 21% das condições de saúde e lesões em esportes colegiais e 8,5% no ensino médio; nos esportes colegiais em geral, respondem por 1% a 2% de todas as lesões com perda de tempo; no wrestling universitário, as infecções de pele mais comuns são Herpes gladiatorum (41%), fúngicas (22%), impetigo (14%) e bacterianas, incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) (11%).

Entorses de tornozelo por inversão

O mecanismo é lesão traumática em inversão ao aterrissar, com quantidade variável de lesão de todas as estruturas; embora as entorses de inversão sejam reconhecidas por lesar classicamente os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular (ATFL e CFL), outras lesões podem ocorrer e exigem atenção: fratura de maléolo lateral ou medial (especialmente na fise do atleta jovem), luxação de tendões fibulares e/ou ruptura do retináculo, lesão osteocondral do domo do tálus, lesão do ligamento tibiofibular anterior e lesão por avulsão do quinto metatarso; há alta taxa de lesão recorrente. Fatores de risco incluem lesão prévia de tornozelo, instabilidade ligamentar, reabilitação incompleta, dorsiflexão diminuída e/ou propriocepção pobre, fraqueza da musculatura fibular em tornozelos lesionados ou não, varo do retropé (heel varus) e índice de massa corporal (IMC) aumentado.

Atletas de esportes de corrida, aterrissagem e mudança de direção devem ser avaliados quanto a história de lesão prévia de tornozelo, avaliação ligamentar do tornozelo, alinhamento do retropé, teste de força e flexibilidade da musculatura do tornozelo, controle de equilíbrio e do core e IMC. As intervenções incluem programa educacional e de condicionamento específico do esporte com periodização — fortalecimento muscular local com ênfase excêntrica, melhora da amplitude de dorsiflexão e controle motor (equilíbrio e musculatura do core). A órtese/tornozeleira (ankle bracing) é eficaz para prevenção primária e secundária e é superior e mais custo-efetiva que o treinamento neuromuscular para prevenção secundária; o tapeamento (ankle taping) é eficaz para prevenção secundária, mas pode ser menos eficaz para prevenção primária; e o treinamento proprioceptivo é eficaz para prevenção primária e secundária de entorse de tornozelo, recomendado em combinação com bracing ou taping.

É essencial que o médico da equipe entenda o mecanismo das entorses de inversão, que outras estruturas além de ATFL e CFL podem ser lesadas, a utilidade de taping ou bracing e do treinamento proprioceptivo na prevenção primária e secundária e o papel da reabilitação para diminuir o risco de entorses subsequentes; é desejável que identifique lesão prévia e estado da reabilitação, coordene programa de condicionamento de pré-temporada com treino de equilíbrio para todos os atletas de esportes de corrida, aterrissagem e corte (incluindo educação sobre fatores modificáveis como IMC aumentado) e eduque jogadores, pais e treinadores.

Lesões de joelho: LCA

Lesões de LCA podem ocorrer por contato ou sem contato, e as estratégias de redução de risco e intervenção são mais eficazes para as lesões sem contato. No ensino médio, o futebol americano tem a maior taxa de lesão de LCA; no nível colegial, o futebol feminino; em esportes com as mesmas regras, mulheres têm maior incidência que homens, e no futebol e no basquete as atletas do sexo feminino estão mais em risco que os do sexo masculino. As causas de lesões de LCA sem contato são multifatoriais; fatores de risco incluem variáveis neuromusculares (força de core e membros inferiores, equilíbrio, flexibilidade, padrões de ativação muscular), biomecânica (posição de aterrissagem), ambiente (superfície de jogo, interface calçado), sexo feminino, anatomia, história familiar e IMC aumentado. Lesões de LCA sem contato ocorrem comumente durante desaceleração, aterrissagem ou corte; as posições corporais de risco nessas manobras incluem adução e extensão do quadril, extensão do joelho, posição em valgo do joelho, aterrissagem com pé plano e posição corporal desequilibrada.

A avaliação inclui história de lesão prévia pessoal ou familiar de LCA, alinhamento de membros inferiores (ex.: valgo de joelho) e controle motor (força de core e membros inferiores, equilíbrio e flexibilidade); outras técnicas incluem revisão da superfície de treino e do tipo de calçado e análise biomecânica de triagem de salto e aterrissagem. As intervenções incluem programa de condicionamento específico do esporte com periodização, incluindo estes elementos que demonstraram eficácia em populações específicas: controle motor (força de core e membros inferiores, equilíbrio e flexibilidade), treino de técnica com programas de habilidades atléticas de aterrissagem e específicas do esporte e educação sobre risco (ex.: IMC aumentado como fator modificável); a órtese de joelho (knee bracing) é ineficaz para prevenção primária e secundária de lesão de LCA; o cuidado adequado das superfícies de jogo e a seleção de calçado específico para esporte e superfície são intervenções listadas; e intervenções neuromusculares e educacionais diminuem o risco de lesão de LCA.