Introdução
A diretriz é uma clinical practice guideline (CPG) vinculada à Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF/ICF) e é assinada por Amelia J.H. Arundale, Mario Bizzini e outros autores. Trata-se da atualização de 2023 do documento original de 2018, cujo escopo foi resumir a evidência publicada desde então e, quando apropriado, atualizar recomendações e o suporte probatório. A citação completa é J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(1): CPG1–CPG34, com DOI 10.2519/jospt.2023.0301.
O foco é a prevenção de lesões de joelho baseada em exercício. Prevenção baseada em exercício foi definida como intervenção que exige que o participante esteja ativo e se mova, podendo incluir atividade física, fortalecimento, alongamento e exercícios neuromuscular, proprioceptivo, de agilidade ou pliométrico; o documento exclui intervenções passivas, como órteses, e programas apenas educativos. Lesão de joelho foi definida como qualquer patologia da articulação do joelho, incluindo dano à articulação patelofemoral e/ou tibiofemoral, a ligamentos, ao menisco ou ao tendão patelar.
Os objetivos são revisar a evidência sobre esses programas, identificar os programas efetivos em subgrupos específicos de atletas, descrever componentes, dose e forma de entrega e oferecer sugestões de implementação. O documento também quer ser uma publicação de referência para atletas, treinadores, pais, estudantes, residentes, fisioterapeutas e médicos, e suas recomendações podem ser seguidas por atletas, treinadores, preparadores físicos, fisioterapeutas, profissionais de força e condicionamento, cientistas do esporte, médicos e cirurgiões.
A diretriz afirma que não deve ser interpretada nem usada como padrão de cuidado médico: o julgamento final sobre cada plano de prevenção depende da experiência, da apresentação do atleta, da evidência disponível e das preferências do paciente. Os códigos CID-10 associados incluem S83.2 (ruptura do menisco medial ou lateral do joelho), S83.4 (entorse de ligamento colateral fibular ou tibial), S83.5 (entorse de ligamento cruzado anterior ou posterior), S83.6, S83.7 e M22.2 (transtornos patelofemorais). Os códigos de atividades e participação da CIF associados incluem d410 (mudança de posição corporal básica), d450 (caminhar), d4552 (correr), d4553 (saltar), d4559 (mover-se, especificado como mudanças de direção ao caminhar ou correr), d9200 (brincar), d9201 (esportes) e d9202 (artes e cultura).
Métodos
As duas academias nomearam especialistas de conteúdo com experiência em fisioterapia, medicina e cirurgia como autores da CPG, com a tarefa de revisar a literatura e descrever as intervenções e a evidência. Os autores declararam relações e montaram plano de gestão de conflitos, com formulário de conflito de interesse; o financiamento veio das duas academias e da APTA, para deslocamento e despesas de treinamento da equipe, que manteve independência editorial.
Com auxílio de bibliotecário de pesquisa, a busca sistemática cobriu PubMed, Scopus, SPORTDiscus, CINAHL e Cochrane, realizada em 23 de outubro de 2020 e atualizada em 18 de fevereiro de 2022, incluindo artigos publicados de 2017 a fevereiro de 2022. As listas de referências dos estudos incluídos foram vasculhadas manualmente em busca de artigos adicionais.
Foram incluídos meta-análises, revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados (ECRs), estudos de custo-efetividade e coortes de alto nível, definidas como escore de 5 ou mais no checklist da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), desde que publicados em revista com revisão por pares, com texto completo acessível e em inglês. Foram excluídos programas voltados a todas as lesões de membro inferior ou a lesões de membro inferior que não o joelho, programas que visavam modificar fatores de risco (por exemplo, o momento de abdução do joelho no salto), intervenções não baseadas em exercício (como órteses profiláticas), séries de casos, estudos caso-controle e estudos de caso.
A qualidade foi avaliada com a ferramenta AMSTAR para meta-análises e revisões sistemáticas, a escala PEDro para ECRs e o checklist SIGN para coortes; estudos com escore abaixo de 5 em qualquer escala foram considerados de baixa qualidade e não foram usados na elaboração da diretriz. Os níveis de evidência seguiram critérios adaptados do Centre for Evidence-based Medicine de Oxford, de I (revisões sistemáticas, estudos diagnósticos de alta qualidade, estudos prospectivos ou ECRs) a V (opinião de especialistas). O Apêndice F do documento detalha a tabela de níveis de evidência por tipo de estudo, e o Apêndice G define o ajuste pela qualidade: estudo de qualidade aceitável é rebaixado 1 nível, de baixa qualidade é rebaixado 2 níveis e de qualidade inaceitável é excluído da diretriz.
As recomendações foram graduadas de A a F conforme a força da evidência: A, evidência forte, com preponderância de estudos nível I e/ou II e pelo menos um estudo nível I; B, evidência moderada, com um ECR de alta qualidade ou preponderância de estudos nível II; C, evidência fraca, com um único estudo nível II ou preponderância de estudos níveis III e IV, incluindo consenso de especialistas; D, evidência conflitante, quando estudos de maior qualidade divergem; E, evidência teórica/fundamental, com preponderância de evidência de estudos em animais ou cadáveres, de modelos ou princípios conceituais ou de pesquisa básica de bancada; e F, opinião de especialistas, como melhor prática baseada na experiência clínica da equipe de elaboração. Os autores consideraram as forças e limitações do conjunto da evidência e os benefícios e riscos das intervenções.
O rascunho foi revisado por especialistas em prevenção de lesão de joelho ou em metodologia de CPG, quanto a integridade e acurácia, e também foi publicado para comentário público no site da academia, com painel de representantes de consumidores e pacientes e de partes interessadas externas, como treinadores, atletas, pais, educadores e médicos. A diretriz foi emitida em 2023 com base na literatura publicada até janeiro de 2022, e o comitê prevê revisão do documento em 202 7 (grafia com espaço interno reproduzida da extração), ou antes disso se surgirem evidências novas significativas.
A divulgação inclui publicação no JOSPT e destaque nas páginas de acesso irrestrito do JOSPT, da Academy of Orthopaedic Physical Therapy e da APTA, além de ferramentas de implementação para atletas, treinadores, pacientes, médicos, clínicos, educadores, pagadores, formuladores de políticas e pesquisadores. Entre os materiais previstos estão o resumo “Perspectives for Patients” e vídeos para clínicos, treinadores e atletas.
Cada objetivo é apresentado com a recomendação de 2018, o resumo da evidência com os níveis de evidência, a síntese da nova evidência, a discussão das lacunas e, ao final, as recomendações de 2022 com seus graus.
Resultados
Síntese da evidência
A síntese de 2022 conclui que a evidência publicada desde 2018 reforça a recomendação anterior: em revisões sistemáticas, meta-análises e meta-análises de meta-análises há evidência forte de benefício dos programas, com redução do risco de lesões de joelho em geral e de LCA especificamente, pouco risco de eventos adversos e custo mínimo. Uma meta-análise de 8 meta-análises examinou a eficácia da prevenção de LCA e todas indicaram redução significativa do risco: como desfecho primário, as lesões de LCA demonstraram redução de 50% (OR 0,5; IC 95% 0,41–0,59; I2 = 15%) no risco de todas as lesões de LCA em todos os atletas e, como desfecho secundário, redução de 67% (OR 0,33; IC 95% 0,27–0,41; I2 = 15%) no risco de lesões de LCA sem contato em mulheres. Os achados dessa meta-análise foram também reportados na revisão sistemática de Olivares-Jabalera e colaboradores (29 estudos em jogadores de futebol adultos, de 16 a 40 anos, homens e mulheres), segundo a qual PEP e 11+ poderiam reduzir efetivamente a incidência de lesões de LCA. Em outra revisão sistemática com meta-análise, 8 estudos com 13 562 participantes demonstraram redução significativa de 53% nas taxas de lesão de LCA em quem participou de programa de prevenção.
Os componentes específicos responsáveis pelo efeito não foram identificados; ainda assim, todos os estudos menos 2 forneceram feedback sobre a execução dos exercícios e incluíram pelo menos 3 tipos de exercício. No mesmo conjunto de evidências, Johnson e colaboradores não encontraram diferença significativa na taxa nem no lado da segunda lesão de LCA entre os grupos controle e intervenção em mulheres atletas (P = .77 e P = .25), e não houve diferença por faixa de idade, com taxas de 22,8% para menores de 25 anos, 28,1% para menores de 20 anos e 30,8% para menores de 18 anos.
Dois estudos do mesmo ECR trouxeram evidência nova que sugere, potencialmente, benefício da prevenção baseada em exercício na prevenção secundária de LCA. No estudo de Arundale (N = 40; n = 20 na intervenção e n = 20 no controle; homens nível I/II, 15 a 54 anos), 95% dos homens que participaram do estudo ACL-SPORTS passaram nos critérios de retorno ao esporte após 1 ano, com 78% retornando ao nível pré-lesão; após 2 anos, 100% passaram nos critérios e 95% retornaram ao nível prévio, com taxa geral de segunda lesão de LCA de 0,025 lesões por atleta, também inferior à da literatura publicada. No estudo de Johnson (N = 39; n = 19 na intervenção e n = 20 no controle; mulheres nível I/II), a taxa primária de relesão foi de 23%.
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