Protocolo Aspetar de Reabilitação do LCA

Introdução

O Aspetar define como missão ajudar todos os atletas a alcançar o máximo desempenho e o pleno potencial e declara ter a visão de ser um centro de referência global em medicina do esporte. Na reabilitação do ligamento cruzado anterior (anterior cruciate ligament, ACL), o objetivo é ajudar cada atleta, independentemente do nível de participação, a voltar ao esporte e à atividade desejados o mais rápido e seguro possível. O protocolo também se propõe a avançar o padrão mundial da reabilitação de LCA, por revisão e aprimoramento contínuos da prática clínica, das vias assistenciais e da pesquisa.

O programa é individualizado para as necessidades e déficits de cada atleta, e o sucesso após a lesão do LCA é definido por cinco desfechos: retorno ao nível desejado de participação esportiva ou função; minimização do risco de lesão subsequente em qualquer dos joelhos; ausência de dor, edema ou morbidade persistentes no joelho lesionado; otimização da função física aos níveis pré-lesão, tratando fatores de risco e déficits de desempenho específicos; e alcance de desempenho igual ou superior ao pré-lesão. O documento afirma que não há uma única melhor forma de reabilitar um atleta após a lesão do LCA e que a finalidade do protocolo é garantir consistência entre todos os envolvidos quanto aos indicadores-chave de desempenho (KPIs) avaliados e abordados no processo.

O protocolo especifica o momento de início de cada componente, o ponto de partida de cada um e como se integram; o currículo oferece exercícios e progressões para levar o atleta da cirurgia à alta; e as diretrizes indicam quais ferramentas incorporar conforme os achados de pesquisa. Seu papel é elencar os critérios que devem ser incluídos e sugerir os pontos de entrada e de saída mínima de cada componente, sem ditar exercícios, programação ou periodização, para os quais há numerosas abordagens com os mesmos desfechos.

Métodos

O documento enuncia princípios centrais que devem permear qualquer protocolo de reabilitação de LCA, para consistência de abordagem e de desfecho. São eles: abordagem individualizada, pois há variabilidade na escolha do enxerto, na comorbidade do joelho, na história de lesões e treinamento e na resposta ao estímulo; reabilitação guiada por avaliação, com avaliação clínica e física periodizada de todos os atletas para acompanhar progresso e priorizar déficits; abordagem simultânea de múltiplas qualidades físicas, já que cada fase deve complementar e transicionar para a seguinte; foco na qualidade além da quantidade do estímulo, priorizando a prática sobre o treino; e abordagem multidisciplinar centrada no atleta, com cirurgiões ortopédicos, fisioterapeutas, preparadores de força e condicionamento, nutricionistas, psicólogos e treinadores da modalidade, cuja chave é o alinhamento de papéis e responsabilidades.

Cada equipe multidisciplinar varia em tamanho, composição e expertise disponível, e é essencial explicitar papéis, responsabilidades, pontos de início e transições entre os membros; no Aspetar, a equipe compartilha responsabilidades ao longo de todo o processo. A linha do tempo de introdução de cada componente é: cirurgião ortopédico desde o diagnóstico inicial; fisioterapia na fase imediata pós-lesão, no pré-operatório e no pós-operatório imediato; nutrição e psicologia no pré-operatório; hidroterapia a partir da 3ª–4ª semana, após cicatrização da ferida, e condicionamento a partir da 3ª–4ª semana; laboratório de avaliação no pré-operatório e a partir de 6 semanas de pós-operatório; transição para a equipe de força a partir da 12ª semana; e treinamento específico da modalidade a partir da 18ª semana. A matriz de responsabilidades atribui ao cirurgião a revisão do progresso clínico e dos critérios de alta clínica, e prevê papéis de nutrição (como composição corporal, deficiência de nutrientes e redução da fadiga muscular) e de psicologia (como definição de metas, manejo de sono e estresse, motivação e confiança no desempenho).

Para entrar no componente de força, exigem-se fortalecimento em cadeia aberta de quadríceps e isquiotibiais em amplitude completa e sem dor, extensão completa e mínimo de 130° de flexão do joelho, agachamento unipodal até 90° de flexão, agachamento frontal até 90° de flexão e exercícios de aterrissagem já iniciados. Para o treinamento específico, exigem-se ausência de dor e edema, extensão completa e mínimo de 130° de flexão, agachamento unipodal a 90° com alinhamento neutro, saltos em cone para frente e para trás, mecânica de aterrissagem neutra em salto submáximo nos três planos, corrida a 16 km/h por 200 m em 8 repetições sem reação, parâmetro que pode ser modificado para atletas de esportes de quadra, empurrão lateral e passo cruzado simétricos, força isocinética de quadríceps e isquiotibiais >80% do índice de simetria de membros (LSI), impulso concêntrico e excêntrico de saltos com contramovimento e em queda bipodais >80% LSI e índice de força reativa (RSI) do salto unipodal em queda >80% LSI.

O monitoramento contínuo serve para avaliar a resposta do joelho ao estímulo, a mudança das métricas ao longo do bloco e os déficits a tratar no bloco seguinte, e os KPIs devem ser registrados de forma estruturada para embasar decisões. Diariamente e semanalmente registram-se dor (escala numérica, localização e atividade) e amplitude de movimento (flexão, extensão e rotação interna tibial); edema pelo teste de stroke e ativação ou lag de quadríceps, menos relevante nas fases tardias salvo exacerbação; semanalmente acrescentam-se massa da coxa (circunferência a 5 cm e 10 cm suprapatelar) e progresso do controle motor (agachamento unipodal, elevação unilateral de panturrilha, agachamento frontal e levantamento terra romeno unipodal). A cada 6 semanas, o laboratório de avaliação aplica os KPIs adequados à fase de reabilitação: resultados relatados pelo paciente (IKDC e Escala de Cinesiofobia de Tampa), controle motor, força isocinética, explosividade, força reativa, biomecânica de corrida em esteira, biomecânica de mudança de direção a 90° planejada e não planejada e condicionamento (hand crank, teste submáximo de rampa em bicicleta e Yo-Yo). O cronograma de testes prevê cinco avaliações: teste 1 após 6 semanas, teste 2 após 12, teste 3 após 18, teste 4 após 24 e teste 5 após 30 semanas.

A bateria do laboratório parte da premissa de que nem todos os atletas recuperam o desempenho pré-lesão ao retornar ao esporte, o que reforça a necessidade de métricas objetivas no momento do retorno, para prevenção secundária; com base em ampla experiência clínica e nos déficits observados em atletas durante o retorno ao esporte, foi desenvolvida uma ampla bateria de testes. Ela inclui medidas relatadas pelo paciente (IKDC de 0 a 100% e Escala de Tampa de 11 a 44), testes clínicos e de estabilidade (flexão ativa, extensão passiva, teste de stroke para edema, Lachman, pivot shift, teste instrumentado de laxidez e laxidez subjetiva), flexibilidade pelo weight-bearing lunge test com distância dedo-parede, força de quadríceps, isquiotibiais, quadril e plantar-flexores, testes de movimento (agachamentos bipodal e unipodal, step down, saltos com contramovimento e em queda, corrida, salto unipodal de distância e mudança de direção a 90°) e capacidade cardiovascular pelo teste Yo-Yo, com distância total, frequência cardíaca e velocidade aeróbica máxima.

Resultados

Critérios pré-operatórios

Restaurar a homeostase do joelho antes da cirurgia é essencial para o sucesso de curto e longo prazo da intervenção, pois operar precocemente um joelho com déficit de amplitude e derrame aumenta a probabilidade de rigidez persistente, inibição pós-operatória e artrofibrose. O período pré-operatório também serve para familiarizar o atleta com exercícios e intervenções que serão usados no pós-operatório imediato, como crioterapia e NMES. Os critérios essenciais são extensão completa e simétrica, flexão >120°, edema mínimo, ausência de lag de quadríceps e marcha normal. Exceções ocorrem em lesões meniscais ou condrais concomitantes que impeçam atingir essas metas ou em lesões multiligamentares com comprometimento neurológico ou vascular que exija intervenção urgente.

Precauções pós-operatórias

As precauções primárias após a reconstrução de LCA referem-se à amplitude de movimento e ao apoio de peso, definidos pelo cirurgião conforme a área da patologia e o procedimento. O caso-baseline assume reconstrução com enxerto de tendão patelar (bone-patellar tendon-bone), isquiotibiais ou quadríceps, sem lesões concomitantes que exijam reparo, com amplitude e apoio de peso livres conforme tolerado. Duas precauções funcionais adicionais ficam a critério do cirurgião: ajoelhar para rezar, modificado a partir do 4º mês e com flexão completa a partir do 6º mês; e dirigir, com 4 a 6 semanas de restrição para o joelho direito e 2 a 3 semanas para o esquerdo. Lesões ou procedimentos concomitantes frequentemente ditam as precauções de apoio de peso e de amplitude inicial; na ausência de orientação clara do cirurgião no encaminhamento inicial, deve-se adotar um padrão automático, a ser confirmado ou modificado com o cirurgião em contato posterior: reparo meniscal, 4 semanas sem apoio de peso e órtese de 0° a 90°; reparo condral, 4 semanas sem apoio de peso e órtese de 0° a 90°; tenodese extra-articular lateral, apoio de peso e amplitude conforme tolerado; e lesões ligamentares secundárias, como o canto posterolateral, 4 semanas sem apoio e órtese de 0° a 90°.

Fase inicial — clínica e amplitude de movimento

Na fase imediata ao pós-operatório, os objetivos são proteger o joelho, restaurar a ativação muscular e minimizar a perda de massa, normalizar a marcha e recuperar a amplitude, com melhora semanal de cada atleta, especialmente na amplitude; um platô nas primeiras seis semanas pode ser motivo de revisão com o cirurgião. A proteção inclui precauções conforme o cirurgião, evitar piscina e hidroterapia até a ferida cicatrizar e usar malhas de compressão e crioterapia regular diária. Para ativação muscular, recomenda-se isolar, nas duas primeiras semanas, a ativação de qualidade do quadríceps em amplitude interna e a ativação de isquiotibiais em cadeia fechada, com isometrias de quadríceps e isquiotibiais; a NMES pode ser usada diariamente, idealmente com contração ativa; a eletromiografia de superfície pode ser usada diariamente para melhorar a ativação independente e o aprendizado motor; e a restrição de fluxo sanguíneo pode ser incluída de 3 a 4 vezes por semana, uma vez sem contraindicações. Na marcha, progride-se de duas para uma muleta até apoio total em duas semanas, conforme tolerado, o equilíbrio evolui de bipodal para tandem e unipodal, a flexão avança conforme tolerado tratando edema e hipomobilidade patelofemoral, e a extensão simétrica deve ser alcançada e mantida na primeira semana.

Controle motor e força isolada