Reabilitação após Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Introdução

A diretriz foi desenvolvida para informar a prática clínica na reabilitação após reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) e foi conduzida de acordo com o instrumento AGREE II (Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation II) e com a abordagem GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Um Grupo Desenvolvedor de Diretrizes (Guideline Development Group, GDG) buscou e revisou sistematicamente evidências de ensaios clínicos randomizados e de revisões sistemáticas para avaliar a efetividade das intervenções de reabilitação.

A população-alvo são pacientes em reabilitação após reconstrução do LCA; a diretriz destina-se a fisioterapeutas que manejam esses pacientes em ambulatório, e médicos, cirurgiões ortopédicos, treinadores atléticos, enfermeiros e outros profissionais de saúde também podem se beneficiar dela. O documento investiga a efetividade das intervenções disponíveis ao fisioterapeuta, isoladas ou combinadas (exercício, modalidades, critérios objetivos de progressão). O exercício deve ser considerado a base da reabilitação após a reconstrução, mas há pouca evidência sobre a relação dose–resposta entre volume e/ou intensidade do exercício e desfechos. Não há consenso sobre o conteúdo do programa de reabilitação nem evidência sobre quais critérios de progressão e de alta usar antes do retorno ao esporte.

Os números que justificam o documento são expressivos: cerca de 80% dos pacientes operados retornam a algum tipo de atividade esportiva, mas apenas 65% retornam ao nível pré-lesão e 55% ao nível competitivo. Há evidência de que reabilitação inadequada, combinada a um retorno ao esporte prematuro e não avaliado objetivamente, pode limitar o desempenho esportivo e predispor a novas lesões.

Modalidades de fisioterapia podem ajudar como adjuvantes na fase inicial, quando dor, edema e limitação de amplitude de movimento estão presentes, o que pode permitir início mais precoce do exercício sem dor. A certeza da evidência é muito baixa para a maioria dos componentes da reabilitação, mas a maior parte das recomendações foi acordada por clínicos especialistas, e a diretriz destaca vários elementos novos de manejo do LCA não reportados anteriormente.

Métodos

O desenvolvimento seguiu o Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions e o instrumento PRISMA para exercício, reabilitação, medicina do esporte e ciência do esporte, além do AGREE II revisado, para garantir rigor metodológico e transparência. Foi constituído um GDG com especialistas clínicos e metodológicos imparciais — nove fisioterapeutas/pesquisadores do Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital, em Doha, no Catar —, composto por duas mulheres (uma delas primeira autora) e sete homens, de diferentes etnias e estágios de carreira. Um paciente submetido à reconstrução do LCA (também fisioterapeuta) integrou o grupo de desenvolvimento; opiniões de pacientes e de outras partes interessadas não foram coletadas por grupos focais.

As buscas foram feitas desde o início da base até 27 de dezembro de 2021, em MEDLINE (PubMed), EMBASE, Cochrane Library, CINAHL e SPORTDiscus. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, revisados por pares, em inglês, em pacientes após reconstrução do LCA, comparando intervenções de fisioterapia entre si ou com nenhuma intervenção, placebo ou cuidado padrão. Foram excluídos ensaios em pacientes tratados de forma não cirúrgica, em pacientes após o término da reabilitação, em crianças com menos de 16 anos, estudos que reportavam apenas resultados biomecânicos, estudos restritos a lesões concomitantes (outras lesões ligamentares, meniscais ou de cartilagem), decisões cirúrgicas e intervenções nutricionais e psicológicas. Como seria antiético alocar pacientes para retorno ao esporte sem cumprir critérios, é improvável que existam dados de ensaios randomizados sobre esse aspecto; por isso, para as recomendações de retorno às atividades foram incluídas apenas revisões sistemáticas e de escopo.

A extração de dados seguiu regras definidas a priori: não se admitiu teste manual como método válido de medida de força; quando o dado era reportado de várias formas, a ordem de preferência foi diferença em relação ao basal, depois índice de simetria entre membros e depois dado bruto; o desfecho edema só foi extraído se medido na linha média da patela; e a atrofia só foi extraída se medida mais de 7,5 cm acima da patela. Divergências foram resolvidas por discussão e, quando necessário, por adjudicação do coordenador do GDG.

Os dados foram importados para o Review Manager V.5.4; para desfechos contínuos usou-se diferença média padronizada (efeitos aleatórios) com intervalo de confiança de 95%, e para dicotômicos a razão de risco com IC de 95%. O tamanho de efeito foi interpretado pelos critérios de Cohen: grande ≥0,8, moderado 0,5–0,8 e pequeno 0,2–0,5. O risco de viés foi avaliado pela versão revisada da ferramenta Cochrane (RoB 2.0) para ensaios randomizados e pelo ROBIS para as revisões sistemáticas incluídas.

A certeza da evidência foi graduada pelo GRADE, com a ferramenta GRADEpro, em alta, moderada, baixa ou muito baixa, considerando risco de viés, inconsistência, indiretividade e imprecisão. A Tabela 1 define os graus: A (alta) — muita confiança de que o efeito verdadeiro está próximo do estimado; B (moderada) — confiança moderada, com possibilidade de diferença substancial; C (baixa) — confiança limitada, com efeito verdadeiro que pode ser substancialmente diferente; e D (muito baixa) — confiança muito pequena, com efeito verdadeiro provavelmente muito diferente do estimado. Para avaliar viés de publicação, planejou-se construir gráficos de funil para meta-análises com pelo menos 10 ensaios.

Os achados foram estratificados por fase da reabilitação: muito inicial (menos de 1 mês), inicial (1–2 meses), intermediária (2–4 meses) e avançada (mais de 4 meses). A redação dos resumos segue regras fixas: 'pode/can/may' para melhora sugestiva ou efeito benéfico relativamente consistente; 'tamanho do efeito' ou 'sem efeito' para achados consistentes, significativos e clinicamente relevantes; e 'conflitante' quando os achados foram a favor e contra. Para força muscular, priorizou-se avaliação concêntrica sobre isométrica; para desfechos isocinéticos, priorizaram-se velocidades mais baixas sobre as mais altas (graus/segundo).

Para ir da evidência às recomendações, o coordenador do GDG formulou propostas considerando tamanho de efeito, certeza da evidência, custo da intervenção e desfechos desejáveis e indesejáveis; 24 recomendações provisórias foram submetidas a um painel de 17 fisioterapeutas, 7 cirurgiões ortopédicos, 4 médicos do esporte e 1 preparador físico. Cada recomendação foi graduada de forma anônima em escala Likert de 7 pontos, em que 1 indicava discordância completa, 4 nem concordância nem discordância e 7 concordância completa, com opção de 'sem opinião'; médias e IC de 95% de concordância foram calculados e usados para a versão final.

Os resultados incluíram 140 ensaios clínicos randomizados, com 5231 participantes (70% homens, 25% mulheres e 5% sem sexo reportado); a idade média foi de 27,9 anos e, em 94% dos casos, o enxerto foi osso–tendão–osso (BTB) ou tendões dos isquiotibiais (HS), igualmente distribuídos. A maioria dos estudos foi julgada com 'algumas preocupações' ou alto risco de viés. Para os critérios de retorno às atividades foram identificadas seis revisões sistemáticas, todas de alto risco de viés, exceto uma (algumas preocupações).

Resultados

Os resultados são apresentados por componente da reabilitação; 65 estudos investigaram modalidades fisioterapêuticas, e o detalhamento completo está nas tabelas de resumo de achados do material suplementar.

Reabilitação pré-operatória

Três estudos avaliaram intervenções pré-operatórias de 3 a 6 semanas sobre desfechos pós-operatórios, comparadas à reabilitação apenas pós-operatória; dois outros investigaram o acréscimo de treino de perturbação a um programa pré-operatório de fortalecimento padrão.

A reabilitação pré-operatória pode melhorar a flexão e a extensão do joelho na fase pós-operatória inicial (certeza muito baixa, D); há efeito moderado sobre a força do quadríceps 3 meses após a cirurgia (certeza muito baixa, D); e pode reduzir o tempo para retornar ao nível de atividade prévio (certeza muito baixa, D). Não há efeito sobre força dos isquiotibiais, atrofia muscular, laxidez ou função subjetiva (certeza muito baixa, D), nem efeito do acréscimo de perturbação sobre força, atividades funcionais ou função subjetiva (certeza muito baixa, D).

Reabilitação supervisionada versus não supervisionada

Nove estudos compararam reabilitação executada de forma independente (não supervisionada) com reabilitação supervisionada; o programa independente é um programa orientado e periodizado, executado em casa ou em outro local (academia), sem supervisão do fisioterapeuta. Não houve diferença entre os programas para laxidez (certeza baixa, C), função subjetiva, desfechos funcionais, força e atrofia (muito baixa, D).

Duração da reabilitação

Um estudo comparou 19 semanas com 32 semanas de programa em pacientes com enxerto BTB, e outro comparou 19 semanas com 24 semanas em pacientes com enxerto HS. O protocolo de 19 semanas não mostrou diferenças em laxidez nem em força, função, propriocepção e função subjetiva, comparado a protocolos de maior duração (certeza muito baixa, D).

Box 1 — momento e estrutura da reabilitação

O Box 1 consolida as recomendações de momento e estrutura da reabilitação. A reabilitação pré-operatória pode melhorar força do quadríceps e amplitude de movimento e reduzir o tempo de retorno ao esporte; recomenda-se ao menos uma visita para garantir ativação muscular voluntária adequada, afastar contratura em flexão que exija novas visitas pré-operatórias e educar o paciente sobre o curso pós-operatório (concordo fortemente, média 96,1%, IC 93%–100%). A execução não supervisionada pode ser indicada a pacientes que não podem custear reabilitação supervisionada, têm acesso reduzido à fisioterapia ou alta motivação e adesão para se reabilitar de forma independente; em qualquer caso, os programas devem ser individualmente prescritos e monitorados quanto à execução e à progressão sem eventos adversos (concordo fortemente, média 84,7%, IC 77%–93%). A duração é específica de cada paciente e depende de ele demonstrar capacidade de retornar com segurança ao nível de atividade prévio (baseado em critérios); cronogramas acelerados podem ser usados sob as condições certas e sem eventos adversos, com critérios específicos que respeitem o tempo mínimo para proteção e cicatrização do enxerto (concordo fortemente, média 97%, IC 95%–99%).

Modalidades fisioterapêuticas

#### Movimento passivo contínuo (CPM)

Quatro estudos compararam movimento passivo contínuo (CPM) com ausência de CPM, três compararam CPM com movimento ativo e um comparou uso de curto prazo com uso de longo prazo. Houve efeito benéfico sobre uso de analgésicos, flexão do joelho e edema nos primeiros 3 dias de pós-operatório em relação à ausência de CPM (certeza muito baixa, D), mas nenhuma diferença em amplitude de movimento, dor e edema quando comparado a exercícios ativos (certeza muito baixa, D). O Box 2 não vê benefício adicional do CPM sobre exercícios ativos e recomenda não usá-lo no protocolo, por consumir tempo e ter custo elevado (acordo modal: concordo fortemente, média 75,5%, IC 65%–86%).

#### Crioterapia

Nove estudos avaliaram crioterapia comparada a nenhuma crioterapia; em um deles a aplicação foi pré-operatória e, nos demais, imediatamente no pós-operatório (0–3 dias). Nenhum estudo avaliou efeitos além de 2 semanas após a cirurgia. Quatro estudos compararam crioterapia compressiva com crioterapia isolada, um comparou a forma compressiva com cuidado usual e dois aplicaram a forma compressiva por período superior ao imediato (1–3 dias): um por 2 semanas e outro por 6 semanas.

Há efeito da crioterapia sobre redução do uso de medicação, dor subjetiva e satisfação do paciente nos primeiros 3 dias após a cirurgia (certeza muito baixa, D), mas não há efeito de 3 dias de gelo sobre o edema nas primeiras 2 semanas (certeza muito baixa, D). A crioterapia compressiva reduziu mais o consumo de medicação e a dor e teve pequeno efeito sobre o edema, comparada à crioterapia isolada (certeza muito baixa, D). O Box 2 considera a crioterapia justificada na fase inicial — é barata, fácil de usar, com alta satisfação e raros eventos adversos —, desde que o paciente seja educado sobre aplicação segura de gelo; a forma compressiva, se disponível, pode ser mais efetiva (concordo fortemente, média 97%, IC 95%–99%).

#### Estimulação elétrica neuromuscular (NMES)

Quatorze estudos avaliaram o acréscimo de estimulação elétrica neuromuscular (NMES) ao protocolo de reabilitação; três avaliaram NMES durante atividades funcionais, dois deles usando reabilitação usual como comparador e um usando NMES isolada como comparador. O acréscimo de NMES à reabilitação usual trouxe melhora moderada da força do quadríceps (certeza baixa, C) e nenhum efeito sobre a força dos isquiotibiais (muito baixa, D). Houve grande redução do edema articular na fase inicial e redução moderada nas fases intermediária e avançada, sem mudanças significativas em amplitude de movimento, laxidez, função subjetiva e tempo de retorno ao esporte. O uso de NMES durante atividades funcionais melhorou ainda mais a força do quadríceps e a restauração da simetria de força. O Box 2 recomenda NMES na fase muito inicial para estimular ativação muscular ou minimizar a atrofia por desuso e, na fase inicial, sugere que possa ser usada durante atividades funcionais para facilitar ganhos de força (concordo fortemente, média 93,4%, IC 91%–96%).

#### Biofeedback eletromiográfico

Apenas dois estudos exploraram o acréscimo de biofeedback eletromiográfico ao protocolo usual de reabilitação. Pode haver benefício potencial sobre a força do quadríceps e o déficit de extensão do joelho, mas os autores não fazem recomendação devido ao custo adicional e aos desfechos incertos, com nível de evidência muito baixo e amostra pequena.

#### Treino de restrição de fluxo sanguíneo com baixa carga