Registro e Relato de Dados Epidemiológicos de Lesão e Doença no Esporte

Introdução

O documento é o consenso do IOC que atualiza as recomendações de epidemiologia do esporte, produzido por um painel de especialistas convocado em 2019 e publicado simultaneamente no British Journal of Sports Medicine e no Orthopaedic Journal of Sports Medicine. Vigilância de lesões e doenças e estudos epidemiológicos são elementos centrais do esforço coordenado para proteger a saúde do atleta. Até então, equipes de pesquisa haviam publicado 11 consensos sobre epidemiologia de lesões (e, posteriormente, doenças) no esporte, a maioria dedicada a esportes específicos.

O consenso parte de mais de uma década de experiência com as recomendações anteriores; a epidemiologia do esporte avançou com foco novo em lesões por uso excessivo e em doenças, e os métodos de coleta e relato evoluíram à medida que dados passaram a ser coletados em vigilância rotineira e em estudos observacionais ou de intervenção, de contextos comunitários ao alto rendimento. Em 2005, quando o primeiro consenso de vigilância de lesões foi desenvolvido, não havia métodos acordados de relato de pesquisa.

O objetivo declarado foi reforçar a consistência na coleta de dados, nas definições de lesão e no relato da pesquisa, com um conjunto atualizado de recomendações e uma nova extensão da lista STROBE, a STROBE-SIIS (STROBE Extension for Sport Injury and Illness Surveillance). A meta era oferecer orientação prática para planejar e conduzir a coleta e para relatar os dados, e o documento deve ser complementado por consensos específicos de cada esporte.

O artigo é de acesso aberto sob a licença Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0).

Métodos

O consenso seguiu um processo de oito etapas: (1) inquérito online; (2) revisão das respostas, da literatura disponível e redação de texto pelos grupos de trabalho; (3) revisão do rascunho por todos os membros; (4) revisão pelos grupos iniciais; (5) reunião presencial de 3 dias em Lausanne, Suíça, de 9 a 11 de outubro de 2019; (6) revisão por novos grupos; (7) edição final por um grupo editorial (RB, KC, BR, KMK); e (8) revisão e aprovação do texto final por todos os autores.

O IOC nomeou RB para coordenar o grupo, que incluiu ao menos um autor de consensos anteriores e especialistas com experiência em contextos diversos (tipos de esporte, faixas etárias e níveis de desempenho) e em diferentes desfechos de saúde, não apenas lesões agudas. O inquérito teve 25 perguntas com espaço para comentários livres, ficou aberto ao público de 1º de fevereiro a 15 de março de 2019 e recebeu comentários de 188 respondentes, incluindo 19 membros do grupo; o relatório com todas as respostas foi distribuído em 31 de agosto de 2019. O grupo foi dividido em sete grupos de trabalho, cada um responsável por um subconjunto de seções, e itens foram votados quando necessário para alcançar maioria.

O grupo também estendeu a lista STROBE (STROBE-Sport Injury and Illness Surveillance, STROBE-SIIS) para apoiar o planejamento de estudos de vigilância e a redação de artigos com dados de lesão e doença.

Resultados

Definições e classificação dos problemas de saúde

Saúde é definida pela OMS como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social”, e não apenas ausência de doença ou enfermidade. Estendendo essa definição, o “problema de saúde do atleta” (athletic health problem) foi definido como qualquer condição que reduza o estado normal de saúde plena, independentemente das consequências sobre a participação ou o desempenho esportivo e de o atleta ter buscado atenção médica; é um termo guarda-chuva que inclui, mas não se limita a, lesão e doença.

Problemas de saúde podem ter consequências distintas: o que leva o atleta a receber atenção médica é chamado de problema de saúde com “atenção médica” (medical attention), e o que impede o atleta de completar a sessão de treino ou a competição atual ou futura é um problema com “perda de tempo” (time-loss). Como nem todo problema limita a participação ou exige atenção médica, definições mais amplas (autorreferidas, baseadas em sintomas ou no desempenho) capturam mais problemas de saúde (figura 1).

Lesão é dano tecidual ou outra alteração da função física normal decorrente da participação esportiva, resultante de transferência rápida ou repetitiva de energia cinética. Doença é queixa ou transtorno experimentado pelo atleta não relacionado à lesão, incluindo problemas físicos (por exemplo, influenza), mentais (por exemplo, depressão) ou sociais, ou remoção ou perda de elementos vitais como ar, água e calor. O grupo reconhece que nem sempre há distinção clara entre lesão e doença, mas o consenso é de que, na lesão, o modo primário envolve transferência de energia cinética, ainda que outros tipos, como queimadura solar ou afogamento, tenham etiologia diferente.

As definições são intencionalmente inclusivas e abrangem amplo espectro de problemas relacionados a lesão e doença; dependendo do objetivo do monitoramento, o registro pode se limitar a um subconjunto operacional, por exemplo, apenas concussões em rugby escolar. A epidemiologia clássica trata a lesão como resultado da interação entre agente, hospedeiro e ambiente, com a energia cinética como “agente” da lesão, e o modelo sugere que o modo de início deve ser concebido como um contínuo de exposições energéticas.

Os problemas de saúde podem decorrer (1) diretamente da participação em competição ou do treino das habilidades fundamentais do esporte; (2) indiretamente de atividades relacionadas à competição ou ao treino, mas fora deles (por exemplo, queda na vila olímpica, doença após viagem internacional ou associada a aumento de carga de treino); ou (3) de atividades sem relação com o esporte, que ocorreriam na ausência da prática (por exemplo, acidente automobilístico, parada cardíaca em casa). Dependendo do objetivo do estudo, os pesquisadores podem relatar essas categorias separadamente.

Modo de início e mecanismo

Tradicionalmente, os problemas são classificados em início súbito e início gradual, e o termo “lesão por uso excessivo” (overuse injury) é aplicado de forma inconsistente na literatura, sem definição na maioria dos sistemas de vigilância. O consenso recomenda que a vigilância de lesões e doenças abandone a dicotomia simples entre início súbito e gradual e implemente métodos que capturem as nuances relevantes, e que os coletores considerem se o problema decorre de mecanismo agudo claro, repetitivo claro ou misto.

Exemplo clássico de sobreposição: um corredor de longa distância com treino intenso e recuperação insuficiente pode ter alterações cumulativas de estresse ósseo e manifestar fratura aguda de tíbia sem dor prévia. A tabela 1 traz três exemplos que separam mecanismo de apresentação: o velocista com lesão súbita de isquiotibiais (agudo, início súbito), a ginasta com fratura franca de tíbia e fíbula na aterrissagem de um salto sobre o cavalo (início súbito, mas com alterações morfológicas pré-existentes de estresse ósseo na TC, caso que o corpo do texto classifica como etiologia mista) e a nadadora com dor gradual no ombro por tendinopatia do manguito rotador.

As doenças, como as lesões, podem se associar a um evento precipitante específico ou seguir uma via progressiva sem evento identificável, e a escala de tempo do início súbito varia de segundos e minutos (anafilaxia aguda) a dias ou semanas (infecção de vias aéreas superiores); encefalomielite miálgica costuma se apresentar sem evento precipitante, e um atleta predisposto a hiper-reatividade brônquica pode apresentar broncoconstrição aguda ao ser exposto a poluição. Uma alternativa seria classificar os problemas pela patologia de base (mecanismo patogênico único ou repetitivo, por imagem ou biópsia), mas a captura rotineira desse detalhe de modo confiável em um sistema de vigilância é desafiadora.

Para lesões de início súbito, o mecanismo é classificado em contato e sem contato (tabela 2): contato direto leva ao problema de forma imediata e proximal; contato indireto também decorre de contato com outro atleta ou objeto, mas a força não é aplicada diretamente à área lesionada e contribui para a cadeia causal. O capítulo de Causas Externas da CID e a Classificação Internacional de Causas Externas de Lesão oferecem códigos que podem ser úteis.

Múltiplos eventos em um mesmo atleta são característica da epidemiologia do esporte e impõem desafios ao relato e à análise; de modo geral, o consenso não recomenda frameworks complexos de classificação de lesões subsequentes, que podem ser considerados quando houver expertise e recursos. A terminologia recomendada, adaptada de Hamilton et al., inclui registrar se lesões subsequentes (i) afetam o mesmo local, mas outros tecidos (por exemplo, joelho, porém menisco em vez de apenas LCA) ou (ii) afetam outros locais; para doenças, anota-se se o quadro seguinte é do mesmo sistema com outro diagnóstico ou de outro sistema. Considera-se “recuperado” o atleta plenamente disponível para treino e competição; lesões no mesmo local e tecido após recuperação completa são recidivas e, sem recuperação, exacerbações; a mesma lógica vale para doenças, uma lesão pode ser subsequente a uma doença e vice-versa, e o terceiro problema de saúde em diante deve ser avaliado em relação ao problema índice e a todos os anteriores.

Para viabilizar o monitoramento de lesões e doenças múltiplas e subsequentes, a tabela 3 lista cinco itens mínimos: identificador único anonimizado que cubra todas as temporadas; data exata (dia, mês, ano) de início de cada problema; detalhes de múltiplos tipos de lesão ou doença; detalhes da lesão ou doença, incluindo lateralidade e diagnóstico; e circunstâncias e tempo decorrido, com data e hora de repouso, reabilitação, tratamento, treino, participação modificada e retorno ao jogo. O tempo até recidiva ou exacerbação deve ser registrado em dias.

Sistemas de classificação de lesões e doenças

A CID é padrão internacional importante, mas mesmo a 11ª edição, lançada em 2018, carece de classificações relevantes para a vigilância no esporte, e o grupo encoraja os desenvolvedores a incluir mais diagnósticos de medicina do esporte em revisões futuras. A CID-11 tem 55 000 códigos, contra 750 a 1500 códigos nas versões do SMDCS e do OSICS.

Dois sistemas desenvolvidos no Canadá e na Austrália nos anos 1990 tornaram-se os mais usados na vigilância de lesões no mundo: o Sport Medicine Diagnostic Coding System (SMDCS) e o Orchard Sports Injury Classification System (OSICS), ambos de acesso aberto e baseados em códigos iniciais de área corporal e códigos adicionais de tipo de lesão ou patologia. Um artigo complementar com arquivo Excel suplementar traz a lista completa e revisada dos códigos SMDCS e OSIICS e a tradução entre os dois sistemas e a CID.

Para dados agregados, o consenso recomenda usar as categorias de áreas corporais (tabela 4) e de tipos de tecido e patologia (tabela 5); a tabela 6 ilustra o relato com essas categorias, e há categorias específicas para sistemas ou regiões orgânicas (tabela 7) e para etiologia (tabela 8) das doenças. As áreas corporais foram definidas anatomicamente como articulações ou segmentos, com exceções clínicas como “quadril/virilha”, que combina articulação e parte de segmento.

A tabela 4 agrupa as áreas corporais por região: cabeça e pescoço (cabeça, pescoço), membro superior (ombro, braço, cotovelo, antebraço, punho, mão), tronco (tórax, coluna torácica, lombossacral, abdome) e membro inferior (quadril/virilha, coxa, joelho, perna, tornozelo, pé), além de região não especificada e lesão única que cruza duas ou mais regiões. A tabela 5 organiza os tipos de tecido e patologia: músculo/tendão (lesão muscular, contusão, síndrome compartimental, tendinopatia, ruptura tendínea), sistema nervoso (encefálico/medular, nervo periférico), osso (fratura, lesão óssea por estresse, contusão óssea, necrose avascular, lesão da fise), cartilagem/sinóvia/bursa, ligamento/cápsula articular (entorse, instabilidade crônica), tecidos superficiais/pele, vasos, coto, órgãos internos e lesão sem tecido especificado. Para doenças, a tabela 7 lista sistemas/regiões (cardiovascular, dermatológico, dental, endocrinológico, gastrointestinal, geniturinário, hematológico, musculoesquelético, neurológico, oftalmológico, otológico, psiquiátrico/psicológico, respiratório, termorregulatório, múltiplos sistemas e desconhecido) e a tabela 8 as etiologias (alérgica, ambiental relacionada ou não ao exercício, imunológica/inflamatória, infecciosa, neoplásica, metabólica/nutricional, trombótica/hemorrágica, degenerativa ou condição crônica, anomalia do desenvolvimento, relacionada a drogas, múltipla e desconhecida).