Registro de Lesões e Doenças no Esporte Paralímpico

Introdução

Em 2020, o International Olympic Committee (IOC) propôs uma metodologia universal para o registro e o reporte de dados de lesão e doença no esporte. Como o Para esporte é praticado por indivíduos com deficiência (impairment), que apresentam um conjunto próprio de considerações não capturado por aquelas recomendações, este documento foi elaborado como um adendo ao consenso do IOC, com o objetivo de guiar o pesquisador de Para esporte pelas complexidades e nuances da coleta, do registro, do reporte e da interpretação de dados de saúde do Para atleta.

Com o crescimento do Para esporte nas últimas décadas, aumentou significativamente o número de publicações sobre lesão e doença nessa população, e os dados disponíveis indicam que, em muitos cenários esportivos, as taxas de lesão e doença são maiores em atletas Paralímpicos do que em seus pares Olímpicos, o que torna os programas de prevenção especialmente importantes. A coleta e o reporte de dados de saúde acurados constituem o primeiro passo desse processo e foram identificados como alvo de melhoria no contexto do Para esporte. Para ganhar consistência nas definições e no reporte, o IOC produziu um consenso no início de 2020, seguido de traduções específicas por modalidade (tênis e golfe); esta tradução para o Para esporte orienta o pesquisador na descrição dos tipos de deficiência, das classificações e dos problemas de saúde associados à participação esportiva.

O documento fixa terminologia essencial: Para athlete é o termo do International Paralympic Committee (IPC) para o esportista com deficiência que participa de esportes reconhecidos pelo IPC, diferente de Paralympian ou Paralympic athlete, que se refere especificamente ao Para atleta que já competiu em Jogos Paralímpicos; Para sport designa apenas esportes reconhecidos pelo IPC e inclui competidores afetados por um ou mais dos 10 tipos elegíveis de deficiência. Pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (ICF) da Organização Mundial da Saúde, impairment é “qualquer perda ou anormalidade de estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”, e disability é um termo guarda-chuva para impairments, limitações de atividade e restrições de participação; o termo wheelchair athlete, historicamente associado à lesão medular, hoje é considerado pouco útil na pesquisa, e devem-se usar terminologia específica do esporte e da deficiência.

Métodos

A tradução foi desenvolvida após a publicação do consenso do IOC, por iniciativa de WD, que atuou como chairperson. O grupo inicial foi selecionado no comitê médico do IPC e na equipe de gestão do IPC e ampliado com autores do consenso do IOC e outros pesquisadores experientes em epidemiologia do Para esporte. Conduziu-se um processo formal de desenvolvimento de consenso, modificado para formato exclusivamente on-line por causa das restrições de viagem da pandemia de COVID-19. Segundo a seção de métodos, o processo ocorreu em 9 fases — incluindo discussões iniciais, sete grupos de trabalho temáticos, circulação de minuta, reunião de consenso de dois dias em 29-30 de junho de 2020, reunião final em 4 de agosto de 2020 e revisão e aprovação da minuta final por todos os autores — e, em todas as instâncias, o consenso foi alcançado por unanimidade. O documento foi escrito especificamente para ser lido em paralelo com o consenso do IOC e, salvo indicação em contrário, está de acordo com as recomendações dele; a ordem das seções difere porque definir a população de Para atletas é considerado de importância crítica desde o início de qualquer trabalho de vigilância. Nenhum autor declarou conflito de interesse e não houve financiamento.

Resultados

Características da população em estudo

O tipo de deficiência do atleta e o diagnóstico/condição médica subjacente devem fazer parte da informação demográfica mínima coletada na vigilância de lesões e doenças no Para esporte, pois o diagnóstico de base está frequentemente relacionado ao risco de lesão e doença e é mal registrado ou ausente — por exemplo, o atleta com lesão medular completa que usa cadeira de rodas diariamente tem risco aumentado de lesão de ombro, e o atleta amputado tem risco aumentado de lesão ou doença de pele na interface coto-prótese. O documento distingue três conceitos frequentemente confundidos: para ser elegível, o atleta precisa de um diagnóstico capaz de gerar um impairment, que deve ser um dos 10 tipos elegíveis do código de classificação do IPC (força muscular diminuída; amplitude passiva de movimento diminuída; deficiência de membro; diferença de comprimento de pernas; baixa estatura; hipertonia; ataxia; atetose; deficiência visual; deficiência intelectual); os atletas são então agrupados em classes funcionais segundo as regras da federação, alinhadas ao código do IPC, com base no grau de limitação de atividade; e, para determinar risco de lesão e doença, é preciso identificar o diagnóstico ou processo fisiopatológico subjacente ao impairment elegível (ex.: paralisia cerebral causando atetose). Sempre que possível, o diagnóstico deve ser obtido por avaliação de clínico licenciado/registrado ou por prontuário médico clinicamente verificado, em preferência ao autorrelato do atleta ou da equipe.

Para fins de vigilância, os diagnósticos devem ser agrupados de forma pragmática, específicos o bastante para avaliação de risco e prevenção, mas sem subcategorias tão detalhadas que reduzam o poder estatístico ou comprometam a confidencialidade de indivíduos com diagnóstico único (ex.: condições genéticas raras). A Figura 1 é um esquema de categorização diagnóstica e de relação com os impairments elegíveis do IPC, e sua legenda lista os tipos elegíveis — força muscular diminuída, amplitude passiva de movimento diminuída, deficiência de membro, diferença de comprimento de pernas, baixa estatura, hipertonia/ataxia/atetose, deficiência visual e deficiência intelectual; a recomendação literal da nota da figura é que, no mínimo, os grandes grupos diagnósticos ou de impairment indicados nos quadros de contorno duplo sejam registrados. O movimento Paralímpico, iniciado em 1948 com uma pequena competição de atletas com lesão medular, expandiu-se para incluir atletas com muitos diagnósticos subjacentes diferentes.

Sobre equipamentos adaptados, a interface íntima atleta-equipamento pode impactar carga e biomecânica e, portanto, o risco de lesão ou doença, devendo ser considerada na vigilância; a Figura 2 traz o padrão mínimo de categorias de equipamento adaptado e, se o atleta usa mais de um tipo no dia a dia (ex.: cadeira de rodas manual e muletas), deve-se reportar o usado com mais frequência. Equipamentos esporte-específicos (ex.: prótese esportiva, mono ski, trenó de hóquei) não entram no esquema, mas devem ser considerados em análises detalhadas; em atletas com deficiência visual, a eventual participação do guia na causa da lesão deve ser registrada. As categorias recomendadas nas Figuras 1 e 2 estão reproduzidas no formulário de reporte de lesão e doença do Apêndice 2.

Definição e classificação de problemas de saúde

Um problema de saúde atlético é definido como qualquer condição que reduza o estado normal de plena saúde do atleta, independentemente das consequências para a participação ou o desempenho esportivo ou de ter buscado atenção médica; como o Para atleta, por definição e pelos critérios mínimos de elegibilidade, tem um estado basal de saúde alterado, o problema de saúde deve ser registrado quando o atleta passa de qualquer estado de saúde para um estado “menos saudável”. Comorbidades associadas ao próprio impairment podem se manifestar no ambiente esportivo sem ser consequência direta da participação esportiva — informação valiosa para planejamento assistencial, mas que deve ser tratada como fator de confusão na atribuição epidemiológica; por isso, o grupo de consenso recomenda fortemente o uso da avaliação pré-participação (PPE), da avaliação periódica de saúde (PHE) e da coleta longitudinal de dados. A Tabela 1 exemplifica comorbidades associadas a diagnósticos, como infecção urinária na lesão medular, diminuição da força muscular e/ou da função cardíaca em doença neuromuscular, dor fantasma em amputado bilateral acima do joelho e doença do colágeno afetando tecidos moles em deficiência visual.

O consenso concorda com as definições de lesão e doença do IOC, com a consideração adicional de como se relacionam ao impairment existente, em contexto esportivo ou não; os problemas de saúde podem resultar direta, indiretamente ou sem relação com a participação esportiva — a Tabela 2 traz exemplos, como fratura de membro inferior em esqui alpino por atleta com deficiência visual (direta), infecção urinária após viagem de longa distância em atleta com lesão medular (indireta) e disreflexia autonômica por infecção urinária (sem relação com o esporte). Quanto ao modo de início, deve-se considerar se o problema decorre de mecanismo agudo claro, mecanismo repetitivo claro ou misto — a Tabela A do Apêndice 3 exemplifica com queda e fratura de tíbia em snowboard (aguda súbita), ruptura de tendão de Aquiles sobre tendinopatia prévia em amputada unilateral, no lado do membro não afetado (repetitiva súbita), e tendinopatia do manguito rotador em jogador de vôlei sentado (repetitiva gradual). O consenso observa que vários estudos no Para esporte focaram lesões agudas em competições curtas (3–23 dias), faltando estudos longitudinais sobre lesões de início gradual e doenças ao longo do tempo.