Reposição de Líquidos em Fisicamente Ativos

Introdução

Em humanos, a água corporal total e a hidratação global costumam se manter dentro de uma faixa relativamente estreita, de cerca de 1% de hiperidratação a 3% de hipohidratação. Entre os benefícios de um estado ótimo de hidratação estão manter o desempenho atlético, maximizar a transferência de calor metabólico, manter o humor e facilitar a recuperação após o exercício. Todos esses aspectos podem ser comprometidos com níveis modestos de hipohidratação, da ordem de 2%. A hidratação adequada é igualmente importante para a atividade física em altitude, para pessoas com doença crônica e para a termorregulação em ambientes frios.

A maioria (mais de 50%) dos atletas de esportes profissionais, do esporte universitário e do ensino médio e juvenil chega aos treinos hipohidratada. Quando o acesso a fluidos guiado pela sede e a ingestão voluntária são adequados durante a atividade, os humanos repõem cerca de dois terços das perdas por sudorese.

O consumo excessivo de fluidos pode levar à hiponatremia associada ao exercício (exercise-associated hyponatremia, EAH), potencialmente fatal. A EAH é definida como concentração sérica de sódio menor que 135 mmol/L durante ou até 24 horas após a atividade física. É uma emergência médica potencial, tipicamente sintomática abaixo de 130 mmol/L. Esta declaração de posicionamento é uma atualização da posição anterior da National Athletic Trainers’ Association (NATA) sobre reposição de fluidos para atletas, publicada em 2000.

O documento declara sete objetivos para treinadores atléticos (ATs) e outros profissionais de saúde, entre eles educar os indivíduos fisicamente ativos para evitar hipohidratação moderada a grave e EAH e reconhecer os sinais e sintomas que permitem diferenciar problemas de hidratação de doença pelo calor relacionada ao esforço.

Métodos

A declaração é baseada em ampla revisão da literatura e utiliza a Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): a letra indica a consistência e a força da recomendação baseada em evidências, e A reflete a base mais forte. Para o clínico, qualquer recomendação com grau A merece atenção e deve ser parte da prática clínica. Menos pesquisa sustenta as recomendações de graus B e C, que devem ser discutidas pela equipe de medicina esportiva: as de grau B se apoiam em resultados de pesquisa controlada inconsistentes ou limitados, e as de grau C devem ser consideradas orientação de especialistas, apesar do suporte limitado de pesquisa. O documento parte da premissa de que as necessidades de equilíbrio de fluidos devem ser individualizadas para melhores resultados.

O documento define euidratação como o estado de conteúdo ótimo de água corporal total regulado pelo cérebro; hiperidratação como o estado de conteúdo excessivo de água corporal total, com expansão dos volumes intracelular e extracelular, que o corpo normalmente excreta; e hipohidratação como o déficit de água corporal causado por desidratação aguda ou crônica. A hipohidratação é descrita como um contínuo em duas perspectivas: clínica (leve, de 1% a 5%; moderada, de 5% a 10%; grave, maior que 10% de déficit de massa corporal) e atlética (leve a moderada, de 2% a 5%; grave, maior que 5%). Em atletas, um déficit maior que 5% está consistentemente associado a pior desempenho, sede extrema, cefaleia e outros sintomas, e é difícil de repor mesmo com tempo prolongado de recuperação. A desidratação é o processo de perda de água corporal, sobretudo pelo suor durante o exercício. A ingestão ad libitum (ad lib) é definida como “beber à vontade”, sem avaliação contínua da sede; beber guiado pela sede é consumir fluidos conforme a sede, o suficiente para limitar a sensação de sede antes e durante a atividade. A taxa de sudorese é operacionalizada com equações que usam massa corporal antes e depois do exercício, volume de fluido consumido e volume urinário.

Resultados

Individualização. Em condições de vida livre, a ingestão habitual de fluidos e a produção de urina variam muito, e o mesmo vale para a taxa de sudorese, a sede e a ingestão durante o exercício. Por isso, recomendações de manutenção de fluidos precisam ser individualizadas (SOR A).

Sinais e sintomas e reconhecimento. Tanto a hipohidratação clínica grave quanto a hiperidratação podem reduzir o desempenho atlético e são potencialmente fatais. Os sinais e sintomas precoces das duas condições podem se sobrepor: sede, mal-estar geral, fadiga, cefaleia e vômito. Os sinais tardios começam a diferenciar as duas condições (na hipohidratação, sede, cãibras gastrointestinais, sensações de calor ou calafrios; na hiperidratação, edema de extremidades, alteração do estado mental, mudanças de humor e convulsão). A análise sanguínea pronta (por dispositivo de ponto de atendimento, quando disponível), junto com a medida do peso corporal, pode acelerar o diagnóstico correto (Tabela 1) (SOR B).

A Tabela 1 lista, para hipohidratação (água corporal total reduzida) e hiponatremia (sódio sanguíneo baixo): sede e estado mental alterado; pele avermelhada e fasciculação ou fraqueza muscular; apatia em ambas; tontura ou sensação de desmaio em ambas; náusea, diarreia ou vômito e náusea ou vômito; sensações de calor ou calafrios e agir “fora do normal”; cefaleia e cefaleia progressiva e grave; dispneia (apenas em casos graves) e dispneia; cãibras gastrointestinais e edema de mãos, pés ou ambos; desconforto geral e mudanças de humor; perda aguda de peso corporal e desorientação ou confusão; convulsão do tipo grande mal ou coma; e ganho agudo de peso. Sede, apatia, tontura, náusea ou vômito, cefaleia e dispneia são comuns às duas condições e exigem dosagem de sódio sanguíneo para diferenciação antes do tratamento. Um paciente pode estar hipohidratado e hiponatrêmico ao mesmo tempo.

Estresse cardiovascular e termorregulação. A hipohidratação leva a aumento do estresse cardiovascular durante o exercício; os profissionais de saúde devem compreender esse fato, educar os indivíduos fisicamente ativos e aplicar estratégias para prevenir hipohidratação moderada a grave (SOR A). A termorregulação é comprometida por hipohidratação maior que 1%, e o risco de doença pelo calor relacionada ao esforço aumenta em níveis moderados a graves, maiores que 3% (SOR B). A hidratação ótima é um fator modificável que deve ser tentado para ajudar a prevenir o início da doença pelo calor.

Faixa de euidratação. A euidratação (+1% a –1% em relação aos valores basais) auxilia o controle termorregulador; os treinadores atléticos (ATs) devem promovê-la antes do exercício e uma perda de massa corporal menor que 2% ao final do exercício (SOR A). Para desempenho ótimo, os indivíduos fisicamente ativos devem manter euidratação (+1% a –1%) (SOR B).

Ganho de peso e hiperidratação. A EAH é causada por consumo excessivo de fluidos hipotônicos, incluindo bebidas esportivas, muitas vezes combinado com redução da depuração renal de água; o peso se mantém ou aumenta durante exercício com duração de 1 hora ou mais. Os indivíduos não devem consumir fluido além das perdas de massa corporal relacionadas ao exercício e devem monitorar o peso antes e depois para confirmar a adesão (SOR A). Não se deve ganhar massa corporal durante o exercício, salvo quando se começa a atividade com déficit inevitável. A hiperidratação não confere vantagens fisiológicas ou de desempenho e não é recomendada, exceto em situações específicas com supervisão médica e quando existem fatores que a tornam necessária antes da atividade, como falta de disponibilidade de fluidos durante o evento ou perdas de suor excessivas conhecidas (SOR A). Além disso, se a hiperidratação reduz as concentrações de sódio sanguíneo, pode levar à EAH.

Educação e planos individuais. A educação pré-temporada ou pré-evento para otimizar o equilíbrio de fluidos deve ser dirigida a atletas, administradores, treinadores e diretores de evento (SOR C) e deve incluir as consequências da desidratação ou da sobrecarga de fluidos, estratégias de monitoramento da hidratação e como usar medidas confiáveis e válidas de massa corporal antes e depois do exercício para avaliar o estado de fluidos, além de como programar atividades e modificar as regras de jogo para otimizar a hidratação e melhorar a segurança, e as influências ambientais sobre as necessidades de fluidos. Os treinadores atléticos devem educar pessoas fisicamente ativas, pais de crianças fisicamente ativas e treinadores sobre taxa de sudorese, cálculo da taxa e como desenvolver um plano individualizado (SOR B). Os planos devem incluir estratégias que considerem taxa de sudorese, ambiente, estado de aclimatação, tamanho corporal, duração e intensidade do exercício, preferências e tolerância individuais (SOR B).

Fatores que afetam a reposição. O esvaziamento gástrico é alterado de forma independente por volume, osmolalidade, pH, tipo e concentração de carboidrato, intensidade do exercício, estresses ambientais, temperatura do fluido e grau de hipohidratação (SOR B). A aclimatação ao calor afeta as necessidades de fluidos e eletrólitos: as perdas de suor aumentam e as concentrações de eletrólitos no suor diminuem, e esse fator deve integrar o plano individual (SOR A). Água ou outros fluidos palatáveis devem estar facilmente acessíveis antes, durante e após a atividade; bebidas geladas e com sabor devem estar disponíveis quando possível (SOR B). Os indivíduos devem se reabastecer com comida e bebida em até 2 horas após a atividade física (SOR B). Políticas devem usar diretrizes de condições ambientais para definir razões trabalho-descanso e pausas para água (SOR B), e os treinadores atléticos devem se comunicar com treinadores e administradores para implementar as políticas apropriadas. Os treinadores atléticos devem ainda facilitar educação apropriada e disponibilidade de fluidos (adequada, mas não excessiva) para ajudar os atletas a manter a euidratação durante a atividade física (SOR C).

Sódio, cafeína, glicerol e álcool. A dieta e as bebidas de reidratação devem conter sódio suficiente para repor as perdas, sem excesso (SOR B). A ingestão de sódio antes do exercício pode expandir o volume vascular; durante a atividade, retarda a queda do sódio sanguíneo em algumas pessoas, mas tem efeito preventivo limitado em outras, e deve ser individualizada (SOR B). A cafeína pode aumentar a produção de urina em repouso, mas não induz diurese durante o exercício; não se deve desencorajar o consumo leve a moderado (aproximadamente 3 mg/kg, mais de uma xícara de café para um indivíduo de 70 kg) antes e a cada 30 minutos de exercício com base em efeitos diuréticos (SOR A). A hiperidratação com glicerol não é recomendada para atletas devido a efeitos adversos potenciais (cefaleia, tontura, náusea) e à evidência insuficiente de benefício de desempenho (SOR B). Bebidas com até 4% de álcool não desidratam pessoas ativas, mas bebidas com teor maior facilitam diurese excessiva e devem ser desencorajadas para reposição de fluidos (SOR B).