Consenso Internacional sobre Retorno ao Esporte (Congresso de Berna)

Introdução

A decisão de quando retornar ao esporte após lesão é complexa e multifatorial: um exercício de gestão de risco. Decisões sobre retorno ao esporte são tomadas diariamente por clínicos, atletas e treinadores, idealmente de forma colaborativa. O objetivo deste consenso foi apresentar e sintetizar a evidência atual para fazer recomendações sobre decisões de retorno ao esporte, prática clínica e direções futuras de pesquisa relacionadas ao retorno de atletas ao esporte.

Métodos

Uma reunião de consenso de meio dia foi realizada em Berna, na Suíça, em 22 de novembro de 2015, após o Primeiro Congresso Mundial em Fisioterapia do Esporte (20–21 de novembro de 2015), com a participação de 17 membros do grupo de consenso (clínicos especialistas). Quatro seções principais foram inicialmente acordadas e os participantes escolheram integrar um dos quatro grupos, cada um focado em uma seção do consenso.

Antes do congresso, membros do grupo de consenso foram convidados a redigir revisões narrativas sobre seu tema de especialidade, focando no que se conhece atualmente e nos avanços necessários para avançar o conhecimento em retorno ao esporte. Essa informação foi disseminada ao grupo e serviu de base para a primeira discussão em mesa redonda, facilitada por dois pesquisadores (CLA e KMK), na qual as quatro seções foram inicialmente acordadas. Os participantes discutiram e sintetizaram as questões-chave de cada seção, um líder de seção foi nomeado pelos membros de cada grupo, e as sínteses foram apresentadas e refinadas pelo grupo completo de 17 membros.

Resultados

Definições e estrutura do retorno ao esporte

Nos últimos anos, a retomada da participação esportiva após lesão tem sido frequentemente discutida com o termo "retorno ao jogo" (return to play, RTP). Embora RTP seja comum no vocabulário da medicina esportiva, a palavra "jogo" aplica-se sobretudo ao atleta de esportes coletivos; por isso, este consenso, que pretende ser relevante e inclusivo para todos os esportes e todos os atletas, usa o termo "retorno ao esporte".

Para uma decisão informada de retorno ao esporte, a definição de cada processo de retorno deve, no mínimo, especificar o esporte (por exemplo, hóquei no gelo, squash, corrida de 100 m) e o nível de participação (por exemplo, NCAA Divisão I, Premier League Inglesa, liga de futebol recreativa local) que o atleta deseja alcançar.

O retorno ao esporte não é uma decisão tomada isoladamente ao final do processo de recuperação e reabilitação; deve ser visto como um continuum paralelo à recuperação e à reabilitação. Abordagens biopsicossociais são comuns em ambientes de saúde e, no contexto de lesão atlética, fornecem a todos os interessados um marco para considerar fatores biológicos, psicológicos e sociais que podem influenciar o tratamento e o desfecho após lesão esportiva.

Sucesso em retorno ao esporte significa coisas diferentes para pessoas diferentes e depende do contexto e do desfecho. Para o atleta, pode ser o retorno à participação sustentada no menor tempo possível (foco em objetivo); para o treinador (e muitos atletas), pode ser o desempenho no retorno (foco em desempenho); para o clínico, pode ser a prevenção de lesões novas ou recorrentes (foco em desfecho). A equipe de tomada de decisão deve definir colaborativamente o que será considerado sucesso, o quanto antes após a lesão.

O retorno ao esporte é definido como um continuum de três elementos, com progressão gradual e baseada em critérios: (1) retorno à participação: o atleta pode estar participando de reabilitação, treinamento (modificado ou irrestrito) ou esporte, mas em nível inferior ao seu objetivo; (2) retorno ao esporte: o atleta retornou ao seu esporte definido, mas não está se desempenhando no nível desejado; e (3) retorno ao desempenho: o atleta retornou gradualmente ao seu esporte definido e se desempenha em ou acima do nível pré-lesão.

Fatores contextuais influenciam as expectativas e a tolerância ao risco no retorno ao esporte. Entre eles estão o tipo de lesão ou doença (aguda versus crônica), a idade do atleta (ou estágio da carreira), o tipo de esporte (individual ou coletivo, com ou sem contato), as demandas físicas do esporte (cortes, movimentos de pivô, aterrissagens), o nível de participação (amador ou profissional), a importância das próximas oportunidades de participação (jogo de campeonato, final olímpica, pré-temporada) e os custos sociais e financeiros.

Em determinadas situações, a decisão de retorno ao esporte pode ser revertida em uma decisão de remoção do esporte. Em lesões em que os sintomas aumentam gradualmente ao longo do tempo, a decisão compartilhada pode ser reduzir a carga (modificar treino ou competição) ou decidir quando o atleta deve cessar a participação por completo. Em algumas lesões agudas, o clínico deve reconhecer quando a remoção imediata é necessária para proteger a saúde do atleta. A remoção do esporte é vital, por exemplo, para proteger o atleta com concussão. Remover do esporte não significa necessariamente cessar toda participação: a decisão compartilhada pode ser modificar a carga de treino e/ou de jogo.

Na prática clínica contemporânea, a decisão de retorno ao esporte deve ser compartilhada entre todos os interessados, exceto em caso de risco à saúde do atleta. Isso requer funções bem definidas e um sistema de resolução de disputas para proteger o atleta de coerção quando há tolerâncias de risco concorrentes entre os interessados. A documentação deve incorporar (mas não se limitar a) definição do esporte, fatores contextuais relevantes, objetivos de retorno ao esporte e desempenho em testes clínicos e funcionais relevantes que possam guiar a decisão. Como a lesão é parte inevitável da participação esportiva, o planejamento de contingência ideal para o retorno pode ocorrer até antes da lesão (ou, ao menos, tão logo ela ocorra).

Modelos para guiar o processo de retorno ao esporte

Modelos teóricos podem ajudar os clínicos a compreender a miríade de fatores que influenciam os desfechos do retorno ao esporte, além de encorajar consistência e transparência na tomada de decisão. Considerar os fatores biológicos, psicológicos e sociais que influenciam a decisão e a transição pode auxiliar o clínico a contribuir da melhor forma para a decisão compartilhada de retorno ao esporte.

O modelo de Avaliação Estratégica de Risco e Tolerância ao Risco (Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance, StARRT) é um modelo de três etapas que ajuda a estimar os riscos de diferentes desfechos de curto e longo prazo associados ao retorno ao esporte. A Etapa 1 (saúde do tecido) sintetiza informações sobre a carga (estresse) que o tecido pode absorver antes de lesionar-se; a Etapa 2 (estresses do tecido) sintetiza informações sobre a carga cumulativa esperada sobre o tecido; e a Etapa 3 (modificadores da tolerância ao risco) sintetiza os fatores contextuais que influenciam a tolerância ao risco de quem decide. O atleta deve ser liberado quando a avaliação de risco (etapas 1 e 2) estiver abaixo do limiar aceitável de tolerância ao risco (etapa 3), e não liberado se estiver acima dele.

A progressão de carga é parte central da reabilitação e da decisão de retorno ao esporte; alcançar e manter o carregamento ótimo são considerações clínicas importantes. Monitorar a carga de treino da semana atual (aguda) em relação à média das quatro semanas anteriores (crônica) fornece a razão de carga de trabalho agudo:crônica, que pode ser uma ferramenta útil no planejamento de progressões de carga, especialmente na transição do retorno à participação para o retorno ao esporte, e deste para o retorno ao desempenho. Ainda assim, mais pesquisa é necessária para avaliar se a razão agudo:crônica se aplica ao contexto de reabilitação.