Saúde Mental em Atletas de Elite

Introdução

O documento é um posicionamento de consenso do IOC sobre saúde mental em atletas de elite, publicado no British Journal of Sports Medicine (volume 53, páginas 667–699), com publicação online antecipada em 15 de maio de 2019. O IOC definiu atletas de elite como aqueles que competem em nível profissional, olímpico ou universitário (collegiate); os universitários foram incluídos porque frequentemente treinam e competem em níveis semelhantes aos profissionais, o que amplia a base de pesquisa utilizável. O grupo de trabalho foi encarregado de três tarefas: revisar a literatura sobre prevalência, diagnóstico e impacto no desempenho atlético dos sintomas e transtornos de saúde mental em atletas de elite; estabelecer recomendações para o manejo não farmacológico e farmacológico; e fornecer recomendações sobre como minimizar os impactos negativos do ambiente esportivo na saúde mental.

Sintomas e transtornos de saúde mental são comuns entre atletas de elite, podem ter manifestações relacionadas ao esporte e prejudicam o desempenho. Saúde mental não pode ser separada da saúde física: sintomas e transtornos mentais aumentam o risco de lesão física e retardam a recuperação subsequente. Até a publicação deste consenso, não existiam diretrizes baseadas em evidência ou consenso para diagnóstico e manejo de sintomas e transtornos de saúde mental em atletas de elite.

O diagnóstico deve diferenciar traços de caráter próprios do atleta de elite de desadaptações psicossociais, e o manejo deve considerar fatores biopsicossociais relevantes, tratando o atleta afetado e otimizando os ambientes de treino e competição. O público-alvo do documento inclui médicos do esporte e outros clínicos (fisioterapeutas, athletic trainers), psiquiatras, demais profissionais de saúde mental licenciados, profissionais de saúde mental e performance, pesquisadores e líderes clínicos/institucionais stakeholders do esporte.

Métodos

O IOC convocou uma reunião de consenso de 12 a 14 de novembro de 2018 em Lausanne, Suíça. O painel de especialistas foi composto por 23 indivíduos de 13 nações, identificados por suas publicações nos 5 anos anteriores e convidados por sua compreensão clínica e/ou científica de tópicos específicos; o grupo final incluiu psiquiatras, psicólogos, médicos de atenção primária e de medicina esportiva ortopédica, cientistas do exercício, um neurologista, um neurocirurgião e um assistente social, além de quatro representantes do Departamento Médico e Científico do IOC e dois representantes de atletas de elite.

O grupo organizador identificou inicialmente 20 áreas temáticas, cada uma com autor líder. Um bibliotecário experiente conduziu revisão sistemática de cada tema nas bases PubMed, SportDiscus, PsycINFO, Scopus e Cochrane, além de bases adicionais julgadas relevantes; as buscas foram limitadas ao idioma inglês e todos os desenhos de estudo foram incluídos. O painel triou 14 689 artigos publicados. A reunião de consenso consistiu em 2,5 dias de apresentações dos achados das revisões, seguidas de discussão em grupo; as declarações-chave acordadas na reunião não foram alteradas na redação do documento final. Para garantir inclusão da literatura mais recente, as revisões sistemáticas foram refeitas 3 meses antes da submissão do manuscrito, com as mesmas estratégias de busca.

O documento não gradua recomendações por classe ou nível de evidência: trata-se de um consenso de especialistas que expõe achados e recomendações no texto corrido, em tabelas diagnósticas (Tabelas 1–10) e em quadros (Boxes 1–4). O próprio documento declara, em nota de isenção, que não se destina a ser uma diretriz de prática clínica nem padrão legal de cuidado, servindo como guia de natureza geral.

Resultados

Prevalência geral e conceitos

A prevalência relatada de sintomas e transtornos de saúde mental entre atletas de elite do sexo masculino em esportes coletivos (críquete, futebol, handebol, hóquei no gelo e rúgbi) varia de 5% para burnout e uso adverso de álcool até quase 45% para ansiedade e depressão. Estudos prospectivos relataram transtornos de saúde mental em 5% a 35% dos atletas de elite em seguimento de até 12 meses; entre atletas universitários, a prevalência varia de 10% a 25% para depressão e transtornos alimentares, e entre atletas de elite do sexo feminino os transtornos — sobretudo os alimentares — também são prevalentes. Transtornos de saúde mental são definidos como condições que causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo e atendem a critérios diagnósticos (DSM-5, CID); já os sintomas de saúde mental são mais comuns, podem ser significativos, mas não ocorrem em padrão que atenda critérios diagnósticos nem causam necessariamente sofrimento ou prejuízo funcional. Atletas de elite podem ter risco global maior de sintomas e transtornos de saúde mental que seus pares atletas se sofrerem lesões musculoesqueléticas graves, passarem por múltiplas cirurgias, tiverem queda do desempenho esportivo ou tenderem ao perfeccionismo mal adaptativo; em outras circunstâncias, a participação esportiva pode proteger, pois o exercício tem efeito antidepressivo.

Abordagem geral do manejo

O manejo deve adotar abordagem abrangente e integrativa, centrada no atleta e abrangendo influências emocionais, mentais, físicas, sociais, espirituais e ambientais, com estratégia personalizada que busque bem-estar ótimo e respeite diferenças entre países e culturas. Um desafio central é que a evidência provém predominantemente de países de alta renda, com mais serviços de saúde do que os países de baixa e média renda onde residem muitos atletas; o documento nota evidência crescente de que intervir de modos que apoiem as forças comunitárias existentes pode beneficiar pessoas com essas condições.

Psicoterapia (Box 1)

Psicoterapia é definida como o tratamento de sintomas ou transtornos de saúde mental, ou problemas de vida, e/ou facilitação de crescimento pessoal por meios psicológicos. É eficaz, com ou sem farmacoterapia, mas é comumente subprescrita; faltam estudos sobre tipos específicos de psicoterapia em atletas de elite. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é eficaz para depressão e ansiedade na população geral; em muitas situações, psicoeducação e/ou aconselhamento são considerados o tratamento de escolha para atletas. A terapia orientada a insight, como a psicoterapia psicodinâmica de tempo limitado, pode ser indicada para atletas de elite com questões desafiadoras de personalidade e comportamento. O Box 1 orienta o clínico a: ser flexível quanto ao horário das sessões (sem permitir cancelamentos persistentes); recomendar terapia de casal ou familiar quando questões relacionais afetam funcionamento ou desempenho; recomendar psicoterapia associada à farmacoterapia quando indicada em casos moderados a graves; obter informação colateral de informantes próximos, com consentimento apropriado, em atletas com sintomas/transtornos graves; e insistir em tratamento de transtorno por uso de substâncias quando necessário. O clínico não deve atender um substituto (técnico ou treinador) nas sessões nem oferecer tratamentos experimentais que possam dar falsa esperança; e não deve deixar de entregar outro tratamento apropriado, incluindo medicamentos e hospitalização quando necessário, durante a psicoterapia com atletas de elite. Atletas de elite podem antecipar tratamento preferencial; certa flexibilidade é necessária para privacidade e viagens, mas perpetuar esse padrão pode levar a violações de limites não intencionais.

Tratamento farmacológico (Box 2)

Embora a psicoterapia seja em geral a primeira linha para sintomas leves a moderados, medicamentos podem ser necessários em psicopatologia mais grave. Efeitos adversos que podem impactar o desempenho incluem sedação, ganho de peso, efeitos cardíacos (hipotensão ortostática, hipertensão, taquicardia, palpitações, arritmias e alterações eletrocardiográficas como prolongamento do QTc) e tremor; também concentração prejudicada, rigidez muscular, alterações motoras (acatisia, bradicinesia), perda de peso, visão turva ou tontura, ansiedade ou agitação e insônia. O Box 2 lista quatro considerações ao prescrever para atletas de elite: potencial impacto negativo no desempenho; potenciais efeitos terapêuticos de melhora de desempenho (por melhorar a condição tratada); potenciais efeitos de melhora não terapêutica (ergogênicos); e potenciais riscos de segurança.

Segundo o texto, estimulantes são a única classe de psicofármacos classificada como substância proibida, e apenas em competição; não há evidência de que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) proporcionem melhora ergogênica do desempenho e, portanto, eles não são substâncias proibidas no esporte de elite.

Sono

Sono insuficiente é definido como menos de 7 horas para o adulto saudável; adolescentes e adultos jovens precisam de 9–10 horas. Pesquisas da NCAA indicam que mais da metade dos atletas universitários nos EUA relata sono insuficiente regular: 50% relatam menos de 7 horas por noite na temporada e 79% relatam 8 horas ou menos; 49% dos atletas olímpicos seriam classificados como 'poor sleepers'. A desregulação circadiana — desalinhamento entre o padrão sono-vigília do indivíduo e o padrão desejado — é comum em atletas, sobretudo os que viajam entre fusos; ritmos circadianos alterados reduzem o desempenho, e treinos matinais podem prejudicar o sono. O transtorno de insônia — dificuldade persistente de iniciar ou manter o sono ao menos 3 noites por semana por pelo menos 3 meses, com oportunidade adequada de sono e prejuízo diurno — é fator de risco importante para transtornos de humor; cerca de 64% dos atletas olímpicos relataram sintomas significativos de insônia. A apneia do sono é especialmente comum em jogadores de futebol americano pela maior massa corporal, embora massa alta não seja requisito e muitos casos permaneçam não diagnosticados; treinar em altitude pode produzir apneia central do sono. É necessário rastrear transtornos primários do sono, pois tratar apenas a comorbidade (depressão ou ansiedade) provavelmente será inútil se o transtorno primário do sono não for tratado; um questionário validado para atletas pode ajudar. No nível da equipe, a equipe de medicina esportiva pode promover sono saudável por quatro vias: técnicos modelando sono saudável e escalonando treinos em torno do sono e dos ritmos circadianos; incentivo ao sono saudável como parte do protocolo de treinamento; promoção de educação em saúde do sono; e rastreamento e monitoramento proativos do sono.

Tratamentos não farmacológicos são frequentemente recomendados para transtornos do sono em atletas porque muitos medicamentos se associam a maior risco de lesão e a efeitos adversos (como tempo de reação lentificado e prejuízo cognitivo) que podem prejudicar o desempenho. O tratamento recomendado para insônia é a TCC para insônia (CBTI), com efeitos ao menos tão bons quanto os dos medicamentos e sem os efeitos adversos; é eficaz mesmo com comorbidades como dor crônica, depressão e apneia. A higiene do sono isolada é frequentemente insuficiente para problemas mais complexos. A melatonina é uma das escolhas preferidas de psiquiatras do esporte para insônia e o auxiliar de sono mais estudado em atletas; entretanto, embora frequentemente ajude nos problemas de sono, pode ter utilidade limitada para dificuldades mais extremas, incluindo o transtorno de insônia; a melatonina de venda livre pode conter impurezas, e a ignorância sobre ingredientes ou rotulagem imprópria não é desculpa sob o código da WADA. Raramente a melatonina pode causar hipotensão, e atletas que usam qualquer auxiliar de sono devem ser orientados sobre a importância de permitir uma noite completa de sono restaurador. Se a melatonina falhar, trazodona e gabapentina são às vezes usados, mas não foram estudados em atletas e não há base de evidência que apoie sua eficácia para o transtorno de insônia; imidazopiridinas (zolpidem, zopiclona) podem ser opções, se necessário, com menor impacto no desempenho do dia seguinte que benzodiazepínicos — entre estes, os de meia-vida longa prejudicam mais o desempenho, mas os de meia-vida curta causam mais dependência. Para apneia do sono, o tratamento usual é pressão positiva nas vias aéreas; aparelhos orais também são recomendados para alguns indivíduos e, em casos raros, cirurgia de vias aéreas pode ser necessária; para distúrbios circadianos, a melatonina é o tratamento de escolha, em doses menores e no início da noite para adiantar o sono — ou no fim da noite para atrasar o sono —, e a exposição a luz brilhante temporizada também é usada.

Depressão

A Tabela 1 reproduz os critérios do DSM-5 para episódio depressivo maior: ao menos 5 sintomas presentes por pelo menos 2 semanas, sendo obrigatório humor deprimido ou perda de interesse/prazer; o diagnóstico exige ao menos cinco sintomas e impacto negativo (funcional). Os nove sintomas listados são: humor deprimido (em crianças, irritável) na maior parte do dia, quase todos os dias; diminuição do interesse ou prazer na maioria das atividades; alteração significativa de peso ou apetite; insônia ou hipersonia; agitação ou retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia; sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva/inapropriada; diminuição da capacidade de pensar ou concentrar-se, ou indecisão; e pensamentos recorrentes de morte ou suicídio. A prevalência de sintomas depressivos em atletas de elite varia de 4% a 68%, e a prevalência parece semelhante à da população geral; atletas de elite podem não reconhecer os sintomas ou não buscar apoio, em parte pelo estigma. Mulheres atletas podem ter o dobro de probabilidade de relatar sintomas depressivos que homens. Fatores de risco incluem história familiar, relações de má qualidade, pouco suporte social, lesão, fracasso competitivo, aposentadoria, dor e concussão. Overreaching não funcional (NFO) e overtraining devem ser considerados em atletas com sintomas depressivos: o NFO é a acumulação de carga de treino sem recuperação compensatória, e o overtraining é uma forma extrema com decréscimo prolongado de desempenho (geralmente maior que 2 meses); ambos se associam a humor deprimido, e a parada do treino costuma melhorar o humor.

No tratamento, a bupropiona foi descrita como escolha de topo entre psiquiatras do esporte para depressão sem ansiedade comórbida, mas não deve ser prescrita a atletas com transtorno alimentar por aumentar o risco de convulsão, e não está disponível em todo o mundo; há evidência preliminar de melhora de desempenho com dose única alta (600 mg) em clima quente e com 300 mg na véspera e na manhã de um contrarrelógio de ciclismo em clima quente — mas não com doses menores que 300 mg —, enquanto o tratamento terapêutico de longo prazo não mostrou melhora de desempenho; a bupropiona está na lista do Programa de Monitoramento da WADA em competição, embora possa ser prescrita sem isenção de uso terapêutico (TUE). A fluoxetina não demonstrou impacto negativo no desempenho e emergiu como antidepressivo de escolha. Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, tricíclicos (como nortriptilina e amitriptilina) e mirtazapina não foram estudados em atletas; os níveis sanguíneos de tricíclicos podem se tornar tóxicos em atletas que suam muito, embora essa preocupação não tenha sido confirmada em pesquisa com praticantes de elite, e os tricíclicos devem ser evitados como primeira linha em atletas, com monitoramento dos níveis sanguíneos se prescritos.

Suicídio

No maior estudo sobre suicídio em atletas universitários de elite nos EUA, 7,3% de todas as mortes foram atribuídas a suicídio; a taxa foi de 0,93/100 000 atletas-ano, com média de idade de 20 anos e maior risco entre homens do futebol americano — ainda assim inferior à de indivíduos da mesma idade na população geral dos EUA (11,6/100 000 ao ano). A Tabela 2 lista fatores de risco: história de trauma na infância, agitação, impulsividade, conflito interpessoal, doença/lesão física, distúrbio do sono, ansiedade, agressão, desesperança, uso de drogas/álcool e tentativas prévias de suicídio. As intervenções de prevenção devem ser multimodais e baseadas em evidência, do manejo de estresse ao tratamento do transtorno depressivo maior e da ideação suicida franca; os fatores de risco devem ser avaliados e, quando possível, mitigados, e estratégias ambientais — melhorar redes de apoio social, equilíbrio entre vida atlética e pessoal, coesão de equipe — devem ser consideradas.

Ansiedade e transtornos relacionados

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) em atletas de elite varia de 6,0% (diagnóstico confirmado por clínico) a 14,6% (autorrelato); a Tabela 3 lista os critérios do DSM-5 — ansiedade e preocupação excessivas na maioria dos dias por ao menos 6 meses, sobre vários eventos ou atividades, com dificuldade de controlar a preocupação, e ao menos 3 sintomas adicionais: inquietação ou sensação de estar tenso ou no limite, fatigabilidade fácil, dificuldade de concentração ou sensação de mente vazia, irritabilidade, tensão muscular e alteração do sono (dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou sono inquieto e não reparador). Estimativas autorrelatadas de outros transtornos incluem 14,7% para ansiedade social, 5,2% para transtorno obsessivo-compulsivo e 4,5% para transtorno do pânico (Tabela 4).