Kit de Saúde Mental em Atletas de Elite do COI

Introdução

O documento é um toolkit do Comitê Olímpico Internacional, desenvolvido pela IOC Medical and Scientific Commission, pela IOC Athletes' Entourage Commission e pela IOC Athletes' Commission, como primeiro passo para criar um ambiente esportivo que apoie melhor o bem-estar e a saúde mental dos atletas. Destina-se a auxiliar os stakeholders do Movimento Olímpico — Federações Internacionais (IFs), Comitês Olímpicos Nacionais (NOCs), Comitês Paralímpicos Nacionais (NPCs), membros do entorno dos atletas, profissionais de saúde e demais stakeholders como Federações Nacionais (NFs), clubes e equipes — a desenvolver e implementar iniciativas de proteção e promoção da saúde mental e do bem-estar em atletas de elite.

Estima-se que aproximadamente 13% da população global vivencie alguma forma de transtorno de saúde mental, e os transtornos mentais foram apontados como uma das principais causas de incapacidade funcional no mundo, responsáveis pela maior carga de doença. Embora a atividade física regular esteja associada a melhorias no bem-estar físico e mental, estudos mostram que pouco mais de um em cada três atletas pode vivenciar sintomas de saúde mental; estima-se que a prevalência de sintomas e transtornos de saúde mental possa ser ainda maior em atletas de elite do que na população geral.

Apesar de seus talentos esportivos, os atletas não são imunes a desafios de saúde mental como burnout, distress, ansiedade, depressão, padrões alimentares inadequados, insônia e uso indevido de álcool ou drogas. Diversos fatores podem impactar o bem-estar mental do atleta: lesão, pressões de desempenho, lidar com fracasso e/ou sucesso e a transição de carreira para fora do esporte, além de desafios de vida fora do esporte como luto, conflitos de relacionamento e dificuldades financeiras.

A proteção e a promoção da saúde mental e do bem-estar dos atletas estão abrangidas nos princípios e estruturas fundamentais dos Movimentos Olímpico e Paralímpico, incluindo a Carta Olímpica (em vigor desde julho de 2020), a Declaração de Direitos e Responsabilidades dos Atletas do COI (2018), o Código de Ética do COI (2020), o Código de Ética do IPC (2016), os Princípios Universais Básicos de Boa Governança (2008), o Código Médico do Movimento Olímpico do COI (2016) e o Código Médico do IPC (2011).

Métodos

O toolkit foi desenvolvido em colaboração com o IOC Mental Health Working Group e uma Virtual Task Force composta por representantes de IFs, NOCs, NPCs e membros da IOC Athletes' Entourage Commission, com o objetivo de fornecer recomendações relevantes, aplicáveis e alinhadas com a pesquisa e o consenso internacional de especialistas. O documento não utiliza graduação de força de recomendação ou nível de evidência; as recomendações aparecem como "key learning points", checklists e, na seção dirigida aos profissionais de saúde, sugestões estratificadas no formato Bronze/Silver/Gold — em que Gold representa melhor prática, Silver boa prática e Bronze requisitos mínimos —, e o próprio texto ressalva que os exemplos não são exaustivos e que mais pesquisa é recomendada. Todas as recomendações citadas neste resumo devem, portanto, ser lidas como não graduadas.

O documento está dividido em quatro seções: Introdução (objetivo, escopo, público-alvo, desenvolvimento e estruturas de base), Sintomas e Transtornos de Saúde Mental em Atletas de Elite (terminologia, prevalência e visão geral do IOC Mental Health Consensus Statement de 2019), Papéis e Responsabilidades (organizações esportivas, entorno dos atletas e profissionais de saúde na criação de um ambiente esportivo psicologicamente seguro) e Recursos.

A base científica do toolkit é o consenso do COI de 2019: em 2018, o COI reuniu um painel de 23 especialistas de 13 nações que revisaram a literatura científica sobre sintomas e transtornos de saúde mental em atletas de elite, tendo triado 14.689 artigos publicados para produzir um consenso destinado a informar a prática clínica, orientar intervenções individuais e sistêmicas e melhorar a saúde mental dos atletas. O consenso aborda prevalência geral, abordagens gerais de manejo (incluindo psicoterapia e tratamento farmacológico), transtornos específicos, estressores e fatores ambientais (assédio e abuso, lesão, barreiras à busca de ajuda, transição de carreira, emergências de saúde mental), considerações especiais sobre saúde mental em atletas paralímpicos e 13 sugestões de direções futuras.

O toolkit adota definições próprias: saúde mental é um estado de bem-estar no qual o indivíduo realiza suas capacidades, lida com os estresses normais da vida, trabalha produtivamente e contribui para sua comunidade; sintomas de saúde mental são padrões negativos autorrelatados de pensamento, emoções e comportamentos que podem causar distress e/ou interferir no funcionamento, incluindo o desempenho esportivo; e transtornos de saúde mental são condições clinicamente diagnosticadas que produzem mudanças significativas e persistentes no pensamento, nas emoções e/ou nos comportamentos, associadas a distress e/ou incapacidade importantes. O atleta de elite foi definido pelo grupo de trabalho como atleta olímpico, paralímpico, profissional ou universitário, reconhecendo-se que a categoria é abstrata e pode deixar de fora indivíduos que dedicaram tempo e esforço significativos à excelência atlética. O documento enfatiza que a saúde mental existe em um continuum, com padrão de vaivém (wax-and-wane): atletas com transtorno podem se recuperar e ter períodos de saúde mental ótima, e atletas sem sintomas podem viver períodos de saúde mental ruim.

Resultados

Prevalência e apresentações clínicas

Embora a participação regular no esporte traga benefícios físicos, psicológicos e sociais — e haja literatura crescente sobre efeitos positivos do exercício sobre ansiedade, estresse e depressão —, atletas de elite parecem vivenciar níveis de sintomas e transtornos de saúde mental semelhantes aos da população geral, e algumas condições, como os transtornos alimentares, foram encontradas até mais comuns em atletas de elite. As apresentações mais comuns de sintomas e transtornos de saúde mental em atletas de elite incluem: ansiedade (medo excessivo, distúrbios comportamentais relacionados à ansiedade, incluindo fobias e ataques de pânico); depressão (tristeza persistente e generalizada/humor deprimido, fadiga excessiva e perda de interesse/prazer); problemas relacionados ao sono (sono insuficiente, dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo, desalinhamento dos padrões sono-vigília); uso indevido de álcool (beber apesar de prejuízo funcional, dano e dependência); e transtornos alimentares (perturbação da alimentação e comportamentos relacionados, incluindo restrição excessiva, exercício compulsivo e/ou compulsão alimentar e purgação). O consenso de 2019 identifica ainda transtorno de estresse pós-traumático e outros transtornos relacionados a trauma, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtornos bipolar e psicóticos, suicídio, outros transtornos por uso de substâncias (ex.: drogas) e transtorno de jogo e outras dependências comportamentais. O documento ressalva também que um atleta pode apresentar sintomas ou transtorno de saúde mental sem associação aparente entre a participação no esporte de elite e a condição.

Entre as barreiras à busca de ajuda estão o estigma — autoimposto ou percebido por meio de outros — e a baixa literacia em saúde mental; a pesquisa demonstra que melhorar a literacia em saúde mental pode auxiliar os atletas a buscar ajuda. O consenso destaca como fatores provavelmente associados a sintomas e transtornos de saúde mental em atletas de elite: sofrer lesões musculoesqueléticas graves, ser submetido a múltiplas cirurgias, apresentar queda de desempenho esportivo ou tender ao perfeccionismo mal-adaptativo. Os impactos desses quadros podem incluir pior desempenho, maior risco de lesão, recuperação retardada da lesão e menor qualidade de vida, mas com suporte e intervenção apropriados e tempestivos esses impactos podem ser reduzidos.

Estudos prospectivos relataram que transtornos de saúde mental ocorrem em 5 a 35% dos atletas de elite. Uma metanálise de 2019 encontrou que 33,6% dos atletas de elite e 26,4% dos ex-atletas relataram sintomas de ansiedade/depressão, e um estudo de 2020 encontrou prevalência maior de ansiedade e/ou depressão em atletas do sexo feminino (26,0%) em comparação ao masculino (10,2%). Quanto ao sono, 49% dos atletas olímpicos seriam classificados como "maus dormidores" (poor sleepers), termo que inclui múltiplos problemas de sono. As substâncias mais comumente usadas e usadas indevidamente por atletas de elite entre países, esportes e gêneros são álcool, cafeína, nicotina, canabis/canabinoides, estimulantes e esteroides anabólico-androgênicos. Sobre transtornos bipolar e psicóticos, uma revisão de 2019 nota que, embora a idade típica de início coincida com o pico médio de desempenho em atletas de elite, a informação sobre prevalência e impacto no desempenho é limitada.

Em transtornos alimentares e/ou alimentação desordenada, a prevalência estimada entre atletas em geral varia de 0 a 19% em homens e de 6 a 45% em mulheres, valores mais altos do que em não atletas. Embora haja poucos dados sobre a prevalência de TDAH em atletas, um estudo de 2020 com 333 atletas de elite suecos encontrou 5,4% com sintomas de TDAH. No maior estudo de suicídio em atletas universitários de elite nos EUA, 7,3% de todas as mortes de atletas foram atribuídas ao suicídio, embora a taxa permanecesse menor que a da mesma faixa etária na população geral americana; um estudo de 2020 encontrou que 1 em cada 6 atletas internacionais de atletismo relatou ideação suicida. Atletas podem vivenciar experiências traumáticas dentro ou fora do esporte, mas a pesquisa sobre prevalência de transtornos relacionados a trauma em atletas de elite é limitada. Um estudo de 2016 sobre jogo em atletas profissionais europeus mostrou que 56,6% haviam participado de alguma forma de jogo no ano anterior e 8,2% tinham problema de jogo atual ou passado. Em álcool, um estudo de 2020 relatou beber de risco (hazardous drinking) em 25,8% dos atletas, e uma metanálise de 2018 encontrou sintomas de uso indevido de álcool em 19% dos atletas e 21,1% dos ex-atletas.

Papel do entorno dos atletas (athletes' entourage)

A Seção 3 examina os papéis de três grupos de stakeholders na criação de ambientes esportivos psicologicamente seguros — entorno dos atletas, organizações esportivas e profissionais de saúde — reconhecendo ampla sobreposição de responsabilidades que exige compreensão e suporte mútuos. O entorno consiste em todas as pessoas associadas ao atleta, incluindo, sem limitação, empresários, agentes, treinadores, preparadores físicos, equipe médica, cientistas, organizações esportivas, patrocinadores, advogados e qualquer pessoa que apoie a carreira esportiva do atleta, incluindo familiares e amigos. Em 2011, o COI estabeleceu as Guidelines for the Conduct of the Athletes' Entourage, padrões mínimos segundo os quais o entorno deve agir sempre no melhor interesse do atleta e respeitar sua integridade moral, física e psicológica.

Os pontos-chave de aprendizagem para o entorno incluem: fomentar ambientes psicologicamente seguros — aqueles em que o atleta se sente seguro para assumir riscos interpessoais, se sente aceito como parte integrante e respeitado pelo ecossistema esportivo; desempenhar papel na redução do estigma, com atenção à desconstrução de tabus e concepções errôneas culturais e de gênero; trabalhar com os atletas para compreender os estressores de todas as esferas da vida (estresse competitivo, pessoal e organizacional) a fim de desenvolver estratégias saudáveis de enfrentamento; tratar a saúde mental com o mesmo nível de significância da saúde física, incluindo rastreios de saúde mental como parte rotineira dos rastreios físicos; saber responder a um atleta em sofrimento e conhecer as vias de encaminhamento disponíveis; familiarizar-se com a ferramenta de reconhecimento IOC Sport Mental Health Recognition Tool 1 (SMHRT-1), que não é ferramenta diagnóstica; e estar atento às estratégias, intervenções ou tratamentos que o atleta esteja seguindo, facilitando um retorno ao jogo seguro e apoiado após ausência por razões físicas ou de saúde mental.

No contexto do esporte de elite, é essencial que os sintomas de saúde mental sejam detectados precocemente e seguidos de intervenção rápida; os membros do entorno, em contato frequente com os atletas, podem estar na melhor posição para reconhecer quando um atleta precisa de apoio, embora estudos mostrem que muitas vezes eles não sabem o que fazer e temem adotar comportamentos que impactem negativamente os atletas. Os treinadores, por trabalharem com os atletas diariamente, estão em posição de garantir que o bem-estar mental seja prioridade e de reconhecer diferenças de humor, desempenho, interações sociais e outros comportamentos alterados; o apoio do treinador quando o atleta busca tratamento pode diminuir muito o estigma e melhorar os comportamentos de busca de ajuda. Família e amigos criam um sistema de apoio forte e confiável, e alguns sintomas e transtornos podem ser mais facilmente identificados por esse grupo devido à proximidade das relações, sobretudo mudanças de humor ou comportamento ao longo do tempo. Lesão é fator de risco associado a sintomas e transtornos de saúde mental; fisioterapeutas e preparadores atléticos podem ter papel crucial na detecção precoce, notando sinais de automutilação, transtornos alimentares ou abuso de substâncias e identificando ambientes de treinamento insalubres — em levantamento com médicos de medicina esportiva, em 80% das vezes os atletas que procuravam tratamento para uma lesão também discutiam questões psicológicas relacionadas à lesão.

É importante reconhecer que a saúde mental está em um continuum: atletas mentalmente saudáveis em um momento podem vivenciar sintomas e transtornos influenciados por fatores ambientais; estados de "flow" ou "zone" correlacionam-se com pleno potencial e desempenho, mas o desempenho atlético e a qualidade de vida podem ser afetados negativamente pela presença de um transtorno de saúde mental.

Os estressores-chave dividem-se em três categorias — estresse competitivo (demandas ambientais associadas diretamente ao desempenho competitivo), estresse pessoal (demandas de eventos da vida "não esportiva") e estresse organizacional (demandas da organização em que o indivíduo atua) — não exclusivas e com efeitos em cadeia. Um estudo de 2014 de Sarkar & Fletcher identificou mais de 640 estressores organizacionais ao longo de uma carreira esportiva profissional capazes de induzir transtornos mentais comuns, divididos em quatro categorias: liderança e pessoal; cultural e de equipe; logístico e ambiental; e de desempenho e pessoal. Os atletas também podem vivenciar estressores traumáticos dentro ou fora do esporte, como bullying, cyberbullying, abuso físico, abuso psicológico ou assédio ou abuso sexual. Tanto o estresse de eventos de vida quanto respostas elevadas de estresse podem levar a risco aumentado de lesão.

Segurança psicológica, neste contexto, é a criação de um ambiente atlético em que os atletas se sentem confortáveis sendo eles mesmos, podem assumir riscos interpessoais necessários, têm conhecimento e compreensão de sintomas e transtornos de saúde mental e se sentem apoiados e confortáveis para buscar ajuda se necessário. Uma pesquisa com atletas de 2012 (Gulliver et al.) identificou as barreiras à busca de ajuda, da mais à menos aplicável: 1) estigma; 2) dificuldade ou falta de vontade de expressar emoção; 3) falta de consciência do problema; 4) falta de tempo; 5) negação do problema; 6) medo do que pode acontecer; 7) impactos na capacidade de jogar ou treinar; 8) não saber a quem recorrer; 9) acessibilidade; e 10) crença de que não ajudaria. Breslin et al. (2017) argumentam que os atletas têm sido tradicionalmente mal apoiados no manejo da saúde mental, com os "custos" percebidos de buscar ajuda superando os benefícios em uma cultura que celebra força e poder e rejeita fraqueza; o estigma inibe a disposição de expressar emoção e tem impacto prejudicial significativo na disposição de buscar tratamento. Barreiras adicionais dependem do contexto cultural — o documento cita o relato de Uganda, onde o bem-estar mental é raramente discutido e cercado de superstição — e estudos indicam que o gênero também pode ser determinante, sobretudo em culturas em que homens são condicionados a ser "estóicos", o que pode levar a estratégias mal-adaptativas de enfrentamento.

Os facilitadores-chave da busca de ajuda identificados por Gulliver et al. foram: 1) educação e conscientização sobre questões e serviços de saúde mental; 2) apoio social; 3) encorajamento de outras pessoas; 4) acessibilidade (dinheiro/transporte); 5) relação positiva com membros do entorno; 6) confidencialidade; 7) integração aos estilos de vida e culturas dos atletas; 8) abertura e facilidade de expressar emoções; 9) tempo; e 10) experiências positivas anteriores — sendo que mais de 40% das barreiras listadas pelos participantes relacionavam-se ao estigma e ao constrangimento que o atleta sentiria ao buscar ajuda, e a falta de conhecimento sobre sintomas foi considerada barreira importante. Intervenções educacionais para melhorar a literacia em saúde mental são amplamente recomendadas como estratégia de prevenção e tratamento, devendo ser baseadas em evidências, desenvolvidas em colaboração com profissionais (psiquiatras do esporte, psicólogos do esporte e psicólogos clínicos) e adaptadas ao contexto cultural e social, contemplando estratégias de autogestão como combater o estigma, melhorar a compreensão dos transtornos, usar primeiros socorros psicológicos e facilitar a busca de ajuda. Os treinadores, como líderes do grupo social, podem impactar positivamente a saúde mental dos atletas por meio de medidas como normalizar conversas sobre saúde mental e estresse psicológico, facilitar o acesso a profissionais de saúde mental e encorajar a busca de apoio, praticar habilidades de comunicação como a escuta empática e colaborar com atletas-modelo educando-os a combater estereótipos.