Síndrome do Túnel do Carpo

Introdução

A Hand Pain and Sensory Deficits: Carpal Tunnel Syndrome: Revision é uma diretriz de prática clínica vinculada à Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (ICF), produzida pelas academias de Ortopedia e de Mão e Extremidade Superior da American Physical Therapy Association. O documento é a revisão da diretriz de 2019 sobre síndrome do túnel do carpo (CTS) e representa a segunda diretriz dessas academias sobre o tema. O foco é a entidade clínica da CTS clássica, isto é, a compressão do nervo mediano no punho.

As recomendações de intervenção são específicas para evidências de manejo não cirúrgico e podem não ser generalizáveis a pacientes após a liberação do túnel do carpo (carpal tunnel release, CTR). A intenção primária desta segunda diretriz é atualizar as recomendações de reabilitação, e três perguntas estruturam a revisão: quais testes e medidas usar no exame para determinar a presença ou ausência de CTS; quais medidas de desfecho usar para avaliar mudança do status do paciente ao longo do tempo; e quais intervenções reduzem a gravidade dos sintomas e melhoram a função.

A diretriz exclui testes, medidas e intervenções fora do escopo do fisioterapeuta, salvo quando comparados diretamente a um teste, medida ou intervenção dentro desse escopo.

O documento declara explicitamente que não se destina a ser padrão de cuidado para fisioterapeutas.

Métodos

Especialistas de conteúdo foram indicados pelas duas academias para conduzir revisões sistemáticas da literatura e desenvolver a diretriz atualizada de manejo não cirúrgico. O grupo trabalhou com os editores da diretriz e com um bibliotecário médico para orientação metodológica.

As buscas cobriram MEDLINE, CINAHL, Cochrane Library e PEDro, de novembro de 2018 a maio de 2025. Título e resumo de cada artigo foram revisados de forma independente por dois membros do grupo, com um terceiro membro decidindo as divergências. Os critérios de inclusão e exclusão estão no Apêndice B: estudos publicados antes de novembro de 2018 foram excluídos; intervenções fora do escopo fisioterapêutico, como injeção de corticosteroide, liberação do túnel do carpo e medicações orais, foram excluídas, salvo quando comparadas a uma intervenção fisioterapêutica. Também foram excluídos estudos com menores de 18 anos, CTS aguda, neuropatia ulnar concomitante no punho e estimativas de prevalência em populações muito específicas, estudos escritos em língua diferente do inglês e intervenções avaliadas em 2 ou menos estudos nível IV.

Cada artigo recebeu nível de evidência de I a V, segundo critérios adaptados do Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford; o nível I corresponde a estudos diagnósticos de alta qualidade, estudos prospectivos, revisões sistemáticas ou ensaios clínicos randomizados. As recomendações foram graduadas de A a F, com obrigação correspondente: o grau A exige preponderância de estudos nível I e/ou II, incluindo ao menos um estudo nível I, com obrigação “must” ou “should”; o grau B corresponde a um único ensaio clínico randomizado de alta qualidade ou preponderância de estudos nível II, com obrigação “should”; o grau C corresponde a um único estudo nível II ou preponderância de estudos níveis III e IV, incluindo consenso de especialistas, com obrigação “may”; o grau D indica evidência conflitante, com estudos de maior qualidade discordando entre si; o grau E indica evidência teórica ou fundacional; e o grau F corresponde à opinião clínica do grupo que desenvolveu a diretriz, com obrigação “may”.

A diretriz foi emitida em 2026 com base na literatura publicada até 12 de maio de 2025 e será considerada para revisão em 2031, ou antes se surgir evidência nova. As tabelas de evidência não estão no PDF; estão disponíveis na página de diretrizes clínicas do site da APTA Orthopedics. Os autores declararam relações e desenvolveram um plano de manejo de conflitos, com envio de formulário de conflito de interesse à APTA Orthopedics, e o grupo manteve independência editorial em relação a agências de financiamento; o conteúdo dos conflitos e as fontes específicas de financiamento não são informados (LACUNA). O rascunho foi postado para comentário público, e as políticas de desenvolvimento e implementação são revisadas ao menos anualmente.

Os fluxogramas do Apêndice C registram 1586 registros identificados na busca de diagnóstico, 335 duplicatas removidas, 1254 registros triados e 123 relatos avaliados para elegibilidade, com 20 estudos novos incluídos. Na busca de desfechos, foram 453 registros identificados, 354 triados, 288 excluídos, 68 avaliados para elegibilidade e 9 estudos novos incluídos; na de intervenções, 2632 registros identificados, 1936 triados, 272 avaliados e 39 estudos novos incluídos.

Resultados

Epidemiologia, patogênese e história natural

Uma revisão sistemática recente estima que aproximadamente 14,4% da população global apresenta CTS, com prevalência de 11,4% em países de baixa e média renda e 16,9% em países de alta renda. A CTS é mais comum em mulheres do que em homens, e em pessoas com diabetes a prevalência varia de 17,7% a 39,3%. Nos Estados Unidos, a incidência de CTS confirmada em trabalhadores caiu 77,2% entre 2003 e 2018.

A patogênese envolve aumento da pressão no túnel do carpo, com isquemia nervosa e edema intraneural. Alterações fibróticas em estruturas como a bainha sinovial dos tendões podem comprimir o nervo ou ocupar espaço adicional no túnel. Na ultrassonografia modo B, o nervo mediano aparece aumentado na entrada do túnel nos pacientes com CTS, e a mobilidade longitudinal e transversa do nervo está reduzida em relação às estruturas adjacentes. Permanece incerto se a inflamação de baixo grau ou a fibrose é causa ou consequência da compressão.

A CTS clássica cursa com dormência, parestesia e/ou dor no território do nervo mediano na mão; os sintomas iniciais incluem parestesia noturna e relato de queda de objetos. A atrofia da eminência tenar é frequentemente considerada sinal de CTS grave. Em estágio avançado, a compressão prolongada ou grave pode causar perda do movimento ativo do polegar, sobretudo na articulação carpometacarpal, e é improvável que a liberação cirúrgica do túnel restaure a função, podendo ser necessária transferência tendínea para restaurar a abdução e a oposição. A forma aguda tem início súbito e costuma ser desencadeada por inflamação aguda, fratura ou luxação do carpo, ou gestação. Classificar a gravidade apenas por sinais e sintomas clínicos é difícil, e não há evidência nova que ajude nessa classificação. Fatores apontados em 2019 como preditores de sucesso ou falha do manejo não cirúrgico não foram validados em estudos posteriores.

Na Tabela 4, uma análise de 73 pacientes seguidos por 2 anos mostrou que escore BCTQ-SSS de 2,5 correspondia a 51% de probabilidade de progressão para cirurgia. Em um estudo prospectivo que seguiu 67 pessoas (101 mãos) por 3 meses, escore de 2,5 ou menos foi 67% sensível e 89% específico para prever sucesso do manejo não cirúrgico. Uma revisão sistemática de 16 estudos com risco de viés moderado ou alto encontrou concordância de 100% em três ou mais coortes de que duração dos sintomas maior que 1 ano, teste de Phalen positivo e atrofia tenar foram preditores de desfecho negativo, mas os autores consideraram os dados inconclusivos pelo risco de viés associado. Na mesma tabela, a análise de Gerritsen classificou corretamente apenas 67% (16/24) dos pacientes, e o modelo de Baker e Livengood teve ajuste global ruim entre casos observados e previstos.

A dor é frequente: 39,2% dos pacientes relatam dor acima de 4/10. Em uma amostra de 108 indivíduos, 80% apresentavam dor neuropática, sendo 63% com dor leve e 37% com dor moderada ou grave.

Cerca de 30% das pessoas com CTS têm ansiedade e depressão. Não há estudos que examinem a associação entre fatores psicossociais e desfechos após manejo não cirúrgico da CTS, e o grupo sugere triagem para identificar indivíduos em risco de desfecho desfavorável, considerando que esses podem ser domínios importantes de rastreamento.

Não há padrão de referência para o diagnóstico de CTS, o que torna a confirmação desafiadora. A eletroneuromiografia fornece medida objetiva da função de fibras nervosas mielinizadas, mas não detecta anormalidades em fibras finas não mielinizadas, mediadoras da dor. Não há consenso sobre uma única escala para interpretar os resultados eletroneuromiográficos. A área de secção transversa do nervo mediano na entrada do túnel é a medida com melhor confiabilidade, validade e acurácia diagnóstica. A própria diretriz observa que a eletroneuromiografia permanece um padrão de referência apesar de suas limitações e que esses exames não são apoiados para uso rotineiro pela American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Nos Estados Unidos, mais de 500 000 liberações do túnel do carpo são realizadas por ano. O tempo médio de espera cirúrgica foi de 12 dias em um pequeno estudo-piloto americano, 147 dias no Canadá e 355 dias na Espanha, onde 1 em cada 4 pessoas espera mais de 15 meses.

O grupo recomenda que a história subjetiva, combinada a testes e medidas objetivos, seja usada para decidir se o paciente é candidato a um ensaio de manejo não cirúrgico, considerando atrofia tenar, duração dos sintomas maior que 1 ano, falha prévia de uma intervenção não cirúrgica, escore inicial no BCTQ-SSS maior que 2,5, sintomas constantes, de dia e de noite, e grau de comprometimento sensorial em testes objetivos. Esses são fatores para consideração na decisão de iniciar o ensaio, não preditores validados de falha: não há estudos de alta qualidade que definam o ponto de encaminhamento cirúrgico, e os fatores apontados em 2019 como preditores de sucesso ou falha não foram validados.

Fatores de risco: obesidade, idade e sexo feminino seguem como os fatores intrínsecos mais fortes. Na Tabela 5, esforços manuais vigorosos têm evidência forte de aumento de risco, e índice de Strain elevado tem evidência moderada. Uso de computador tem evidência moderada de não aumentar o risco, e não houve risco significativo em categorias de trabalho de baixa força e alta frequência com teclado. A evidência sobre tabagismo é conflitante, e uma metanálise de alta qualidade não encontrou associação. Nervo mediano bífido tem evidência fraca como fator de risco. Na atualização de 2026, o diabetes passou de evidência moderada a favor para evidência conflitante; tempo em posturas não neutras do punho e uso de ferramentas vibratórias também passaram a evidência conflitante; e o tipo de trabalho tem evidência forte de aumento de risco em algumas ocupações.

Exame

O exame de um paciente com sinais e sintomas compatíveis com CTS tem múltiplos propósitos. Como não há padrão de referência definitivo, a decisão clínica deve combinar história subjetiva e exame objetivo. Triagens médica, cervical e do quadrante superior devem ser realizadas para afastar patologia médica grave e lesões nervosas proximais.