Parecer de Consenso do COI: Suplementos Dietéticos e o Atleta de Alto Desempenho

Introdução

O documento é uma declaração de consenso do Comitê Olímpico Internacional sobre suplementos dietéticos no atleta de alto rendimento, publicada no Br J Sports Med (2018;52:439–455) e aceita para publicação em 3 de fevereiro de 2018. A revisão resume as questões enfrentadas por atletas de alto rendimento e sua equipe de apoio (treinador, preparador, nutricionista, médico) ao considerar o uso de suplementos, com o objetivo de subsidiar decisões informadas. Algumas entidades esportivas já apoiam o uso pragmático de suplementos que passaram por análise de risco-benefício quanto a eficácia, segurança e permissibilidade de uso, desde que apropriados à idade e à maturação do atleta em seu esporte.

Não existe uma definição única, legal ou científica, do que constitui um suplemento dietético; o consenso critica a definição legal vigente como insatisfatória, pois ela depende de uma 'dieta saudável' ser ou não consumida, e define o suplemento como um alimento, componente alimentar, nutriente ou composto não alimentar ingerido propositalmente além da dieta habitual, com o objetivo de obter um benefício específico de saúde e/ou performance. Os produtos descritos como suplementos visam quatro grandes finalidades: manejo de deficiências de micronutrientes, fornecimento prático de energia e macronutrientes, benefício direto à performance e benefícios indiretos, como suporte a regimes intensos de treinamento.

O uso de suplementos é disseminado em todos os níveis do esporte, refletindo seu uso na sociedade: cerca de metade da população adulta dos EUA usa alguma forma de suplemento dietético. O uso apropriado de alguns suplementos pode beneficiar o atleta, mas outros podem prejudicar sua saúde, performance e reputação, inclusive pelo risco de violação de regra antidoping em caso de ingestão inadvertida de substâncias proibidas.

Métodos

Trata-se de uma declaração de consenso que sintetiza a evidência disponível sobre suplementos nas diferentes funções da nutrição esportiva. O documento não utiliza graduação formal de força de recomendação ou nível de evidência; em vez disso, organiza a evidência em seis tabelas que descrevem mecanismo de ação proposto, protocolo de uso, impacto na performance e considerações/efeitos adversos de cada produto. O consenso declara apoiar-se primariamente em estudos com adultos saudáveis relevantes para atletas, reconhecendo que dados de estudos com atletas de elite são quase totalmente ausentes.

Para avaliar a base de evidência, o documento propõe uma hierarquia (figura 1) em que revisões sistemáticas e metanálises ocupam o topo, enquanto anedotas e hipóteses mecanicistas sem evidência ocupam a base. O padrão-ouro para investigar efeitos de suplementos na performance é o ensaio científico prospectivo, randomizado e controlado, idealmente duplo-cego; recomenda-se ainda que os estudos tenham tamanho amostral adequado e participantes representativos do atleta de alto rendimento, simulem condições reais de competição, padronizem variáveis que influenciem os resultados, usem protocolo de suplementação provável de otimizar efeitos, verifiquem independentemente o conteúdo do produto, confirmem ingestão e resposta biológica, empreguem protocolo de performance válido e interpretem os resultados à luz das limitações do desenho. Cenários fora do escopo da literatura disponível ou do desenho prático de pesquisa podem precisar ser investigados por estudos de caso individuais ou de pequenos grupos, com metodologias recomendadas como medidas repetidas de performance basal antes da introdução do suplemento ou uma série alternada de apresentação e ausência do suplemento.

Resultados

Prevalência e razões de uso

Levantamentos indicam que o uso de suplementos varia entre esportes e atividades, aumenta com o nível de treinamento/performance e com a idade, é maior em homens que em mulheres e é fortemente influenciado por normas culturais percebidas; o documento ressalva que comparações entre levantamentos são confundidas por inúmeros fatores, como diferenças na definição de suplemento e instrumentos não validados. Os atletas relatam usar suplementos para corrigir ou prevenir deficiências de nutrientes, fornecer energia e nutrientes de forma prática ao redor do exercício, obter benefício direto em competição, obter ganho indireto (treinamento mais efetivo, melhor recuperação, otimização de massa e composição corporal, redução de risco de lesão e doença), por ganho financeiro (patrocínio) ou produtos gratuitos, como "seguro" por precaução e porque outros atletas usam. Alguns suplementos podem ser usados para múltiplas funções — por exemplo, o zinco para cicatrização e para reduzir a duração de sintomas de vias aéreas, o carboidrato para fornecer substrato e melhorar a biodisponibilidade de outros suplementos como a creatina. O consenso reconhece ainda quatro formas de apresentação: alimentos funcionais, alimentos formulados e alimentos esportivos (sports foods), nutrientes isolados ou concentrados e produtos multi-ingredientes.

Micronutrientes frequentemente suplementados (Tabela 1)

Deficiência franca de um ou mais micronutrientes pode causar prejuízo mensurável da performance — diretamente ou ao reduzir a capacidade de treinar (ex.: anemia ferropriva) ou de se manter livre de doença e lesão (ex.: impacto da deficiência de vitamina D na saúde óssea). Atletas não são imunes às práticas alimentares inadequadas nem às perdas/necessidades aumentadas encontradas na população geral, e podem estar em risco ainda maior por maior turnover ou perdas de nutrientes. Um desafio adicional são as deficiências subclínicas, difíceis de avaliar por falta de métrica clara ou limiar universal do que é "adequado".

Vitamina D: não há consenso sobre a concentração sérica de 25-hidroxivitamina D (marcador do status) que defina deficiência, insuficiência, suficiência e limite superior tolerável, e muitos atletas estão em risco de insuficiência em várias épocas do ano; a necessidade de suplementação depende da exposição à radiação UVB e do tipo de pele. Para a população geral recomenda-se suplementação entre 800 IU e 1000–2000 IU/dia para manter o status (diretrizes ainda não estabelecidas em atletas); esquemas de curto prazo e alta dose com 50 000 IU/semana por 8–16 semanas ou 10 000 IU/dia por várias semanas podem ser apropriados para restaurar o status em atletas deficientes, com monitorização cuidadosa para evitar toxicidade.

Ferro: a avaliação recomendada usa várias medidas simultâneas — ferritina sérica, saturação de transferrina, ferro sérico, receptor de transferrina, protoporfirina de zinco, hemoglobina, hematócrito e volume corpuscular médio. Atletas que não mantêm status adequado podem precisar de ferro suplementar em doses acima da RDA (ou seja, >18 mg/dia para mulheres e >8 mg/dia para homens); atletas com deficiência de ferro requerem acompanhamento clínico, que pode incluir suplementação com doses maiores de ferro oral junto com a melhora da ingestão dietética de ferro. A tabela enfatiza que suplementos de ferro em alta dose não devem ser tomados a menos que haja deficiência de ferro.

Cálcio: não existe indicador apropriado do status de cálcio; ingestões de 1500 mg/dia de cálcio e 1500–2000 IU de vitamina D são recomendadas para otimizar a saúde óssea em atletas com baixa disponibilidade energética ou disfunção menstrual.

A nota da Tabela 1 estabelece que a suplementação indiscriminada com qualquer um desses nutrientes não é recomendada: as deficiências devem primeiro ser identificadas por avaliação nutricional, que inclui ingestão dietética e marcadores sanguíneos ou urinários apropriados, quando disponíveis. Uma avaliação completa deve idealmente incluir história médica e nutricional detalhada, avaliação da dieta, antropometria e análise da composição corporal, além de testes bioquímicos. Diferentemente do uso ad hoc de suplementos como "apólice de seguro", essa avaliação nutricional deve garantir que o atleta: (1) possa tratar os fatores que levaram à deficiência, incluindo assegurar que seu plano nutricional seja adequado em energia, macronutrientes e micronutrientes; (2) se beneficie de um período agudo ou crônico de suplementação para corrigir e/ou prevenir a deficiência e compreenda o protocolo apropriado; (3) não esteja em risco de problemas de saúde associados ao uso de suplementos, incluindo interações com medicamentos de prescrição ou de venda livre; e (4) tenha uma avaliação de base contra a qual medidas futuras de progresso possam ser comparadas. Iodo (para quem vive em áreas com baixos níveis de iodo nos alimentos ou não usa sal iodado), folato (para mulheres que podem engravidar) e vitamina B12 (para quem segue dieta vegana ou quase vegana) podem ser justificados nesses grupos populacionais, embora não sejam considerações específicas de atletas.

Alimentos esportivos e funcionais (Tabela 2)

As diretrizes de nutrição esportiva trazem recomendações claras de ingestão de energia e nutrientes em vários contextos, mas em algumas situações é impraticável que o atleta consuma alimentos "comuns" para atingir suas metas nutricionais — por questões de preparo, armazenamento, conforto gastrointestinal ou orçamento energético; nesses casos, os alimentos esportivos podem oferecer alternativa conveniente, ainda que geralmente mais cara. Composições e usos típicos: bebida esportiva (5%–8% de carboidrato, 10–35 mmol/L de sódio, 3–5 mmol/L de potássio) para fornecimento simultâneo de líquido e carboidrato durante o exercício e reidratação pós-exercício; suplementos de reposição de eletrólitos (50–60 mmol/L de sódio, 10–20 mmol/L de potássio, tipicamente baixo carboidrato) para reidratação rápida após desidratação para "fazer peso", reposição de grandes perdas de sódio em atividades de ultra-resistência ou após grandes déficits hídricos. Bebida energética fornece carboidrato e cafeína, com uso comum como suplemento de cafeína pré-exercício e ingestão de carboidrato e cafeína durante o exercício; gel ou confeito esportivo fornece ~25 g de carboidrato por sachê ou ~5 g por confeito, para ingestão de carboidrato durante o exercício, e alguns contêm cafeína ou eletrólitos; barra esportiva fornece 40–50 g de carboidrato e 5–10 g de proteína, como fonte de carboidrato durante o exercício, na recuperação pós-exercício e como nutrição portátil em agenda cheia ou viagem; suplemento proteico fornece 20–50 g de proteína por porção, para recuperação pós-exercício após sessões-chave de treinamento ou eventos em que se deseja adaptação dependente de síntese proteica, para ganho de massa magra e como nutrição portátil; suplemento líquido de refeição contém 1–1.5 kcal/mL com 15%–20% de proteína e 50%–70% de carboidrato, para suplementar dieta de alta energia (especialmente em períodos de treino/competição intensos ou de ganho de peso), como substituição de refeição de baixo volume (sobretudo a refeição pré-evento) e na recuperação pós-exercício; e alimentos enriquecidos com proteína fornecem ~20 g de proteína por porção normal, como alimento de valor agregado capaz de atingir a meta proteica pós-exercício ou de melhorar o conteúdo proteico de outras refeições e lanches da dieta. A tabela ressalva que barras e suplementos proteicos podem conter outros ingredientes, alguns sem base de evidência e que podem aumentar o risco de contaminação, e que bebidas energéticas podem conter taurina, vitaminas do complexo B e outros ingredientes com evidência de suporte variável e algum nível de preocupação.

Suplementos com evidência de benefício direto à performance (Tabela 3)

Poucos suplementos ergogênicos têm, no momento, suporte adequado para sugerir ganhos marginais de performance: cafeína, creatina (na forma de monohidrato de creatina), nitrato, bicarbonato de sódio e possivelmente beta-alanina. O consenso recomenda que suplementos ergogênicos sejam considerados apenas quando houver forte base de evidência de uso seguro, legal e eficaz — idealmente após assegurar adequação das práticas dietéticas de nutrição esportiva —, que, sempre que possível, sejam exaustivamente testados em treinamento que imite o ambiente de competição antes do uso em competição, e que o atleta faça análise cuidadosa de risco para ver se os ganhos marginais superam o risco de doping inadvertido por contaminação.