Tendinopatia do Tendão de Aquiles na Porção Média

Introdução

O documento é a revisão de 2024 da diretriz de prática clínica (clinical practice guideline, CPG) da AOPT sobre dor, rigidez e déficit de potência muscular do tendão do calcâneo, especificamente a tendinopatia da porção média (midportion Achilles tendinopathy); é a terceira CPG da academia sobre o tema e substitui a versão de 2018. A terminologia foi atualizada conforme o consenso corrente: tendinopatia passa a ser definida como dor local no tendão associada a atividades de carga, definição que evita presumir inflamação ou degeneração. A dor da forma da porção média localiza-se a mais de 2 cm acima da inserção do tendão; a forma insercional é identificada quando a dor está na porção inferior do tendão, junto à fixação no calcâneo. As recomendações são específicas para a evidência de tendinopatia da porção média e não se generalizam para a tendinopatia insercional, para a qual a diretriz remete a uma diretriz multidisciplinar holandesa.

A tendinopatia da porção média é lesão de sobrecarga comum em quem pratica esporte ou aumentou o nível de atividade. A prevalência global foi reportada entre 4% e 7% em meta-análise recente, com aumento da prevalência com a idade e com maior envolvimento atlético; corredores têm chance de 40% a 52% (incidência cumulativa) de lesão do tendão do calcâneo ao longo da vida. Os sintomas tendem a ser prolongados e funcionalmente limitantes, o que leva à necessidade de intervenção médica.

Métodos

Especialistas de conteúdo foram nomeados pela AOPT para revisar a literatura e elaborar a CPG atualizada, com apoio dos editores de CPG e de bibliotecários médicos; um dos autores (R.L.M.) atuou como metodologista da equipe. As buscas sistemáticas sobre estratégias de intervenção cobriram MEDLINE, CINAHL, Cochrane Library e PEDro de novembro de 2017 a março de 2024; o corpo do texto remete as estratégias completas ao Apêndice A e as datas e os resultados das buscas ao Apêndice B. Título e resumo de cada artigo foram revisados de forma independente por 2 membros da equipe, seguidos de revisão do texto completo, e o líder da equipe decidiu as discordâncias não resolvidas. Artigos de autoria de um revisor foram encaminhados a outro revisor, e a equipe manteve independência editorial em relação às agências de fomento, inclusive à diretoria da AOPT.

A força da evidência que sustenta cada recomendação foi graduada pelo método estabelecido na própria diretriz. O grau A (evidência forte) exige preponderância de estudos de nível I e/ou II, incluindo pelo menos 1 estudo de nível I, e corresponde a "deve" (must or should); o grau B (evidência moderada) corresponde a um ensaio clínico randomizado de alta qualidade ou a preponderância de estudos de nível II, com "deve"; o grau C (evidência fraca) corresponde a um estudo de nível II ou à preponderância de níveis III e IV, incluindo consenso de especialistas, com "pode"; o grau D (evidência conflitante) é usado quando estudos de maior qualidade discordam entre si; o grau E (evidência teórica/fundacional) vem de estudos animais ou cadavéricos, de modelos conceituais ou de ciência básica; e o grau F (opinião de especialistas) reflete a experiência clínica da equipe de desenvolvimento.

Os artigos individuais foram classificados pelo nível de evidência adaptado do Centre for Evidence-Based Medicine (Oxford): nível I para estudos diagnósticos de alta qualidade, estudos prospectivos, revisões sistemáticas ou ensaios randomizados; nível II para estudos de menor qualidade, com critérios diagnósticos e padrões de referência mais fracos, randomização inadequada, ausência de cegamento ou seguimento inferior a 80%; nível III para casos-controle ou retrospectivos; nível IV para séries de casos; e nível V para opinião de especialistas. A qualidade de cada estudo foi avaliada por ferramenta de appraisal crítico e o nível foi ajustado: qualidade aceitável reduz 1 nível, baixa qualidade reduz 2 níveis e qualidade inaceitável exclui o estudo da diretriz.

A CPG exclui intervenções fora do escopo da fisioterapia, incluindo farmacológicas e cirúrgicas, salvo quando comparadas diretamente ao manejo fisioterapêutico. A diretriz mantém os resumos de 2018 para fatores de risco, curso clínico, diagnóstico e imagem, seguidos de atualização de evidência e de novo resumo de 2024; os diagnósticos diferenciais e as recomendações de exame não foram atualizados e são apenas repetidos. A revisão inclui artigos publicados após a data de busca de novembro de 2017 da versão de 2018, foi emitida em 2024 com base na literatura até 7 de março de 2024 e teve o rascunho submetido a comentário público no site da AOPT. A versão final é publicada no JOSPT e divulgada nas páginas de acesso livre do JOSPT e da APTA.

A seleção final está descrita em dois fluxogramas do apêndice C: um rotulado outubro de 2024, com 442 registros identificados e 14 novos estudos incluídos, e outro rotulado março de 2024, com 130 registros identificados e 16 novos estudos incluídos; somados, os 14 e os 16 novos estudos dos dois fluxogramas correspondem aos 30 novos artigos que o corpo do texto diz terem contribuído para a atualização. A classificação do quadro usa o código ICD-10 M76.6 (tendinite ou bursite do tendão do calcâneo) e, na Classificação Internacional de Funcionalidade, os códigos de função b28015 (dor em membro inferior), b7300 (potência de músculos isolados e grupos musculares) e b7800 (sensação de rigidez muscular), as estruturas s75012 e s75028 e as atividades e participação d4500, d4501, d4552, d4553 e d9201.

Resultados

Fatores de risco

Em revisão sistemática com 10 estudos de coorte foram identificados 9 fatores de risco: tendinopatia ou fratura prévia de membro inferior; uso de ofloxacino (quinolona); maior tempo entre transplante cardíaco e início da quinolona para doença infecciosa; consumo moderado de álcool; treinar em clima frio; força isocinética de flexores plantares diminuída; padrão de marcha anormal com menor progressão da propulsão; maior pressão na face lateral da planta do pé durante a corrida; e clearance de creatinina inferior a 60 mL/min em transplantados cardíacos. Sobrepeso, postura estática anormal do pé e nível de atividade física não se associaram à tendinopatia. O risco de viés dos estudos é alto, o que dificulta recomendações clínicas definitivas, mas quinolona, álcool e força dos flexores plantares são fatores modificáveis úteis para a educação do paciente. O resumo de 2024 acrescenta mudanças de treino (intensidade, duração, ambiente) e qualquer número de déficits de membro inferior que gerem cinética ou cinemática anormal e sobrecarga do tendão.

Curso clínico

O tempo de recuperação varia de breve a muitos meses e provavelmente depende da gravidade da lesão e de fatores intrínsecos; a maioria melhora, mas com níveis mistos de recuperação. Em estudo de coorte, indivíduos com tendinopatia aguda (até 3 meses) tiveram melhora semelhante em sintomas, função, estrutura do tendão e fatores psicológicos à de indivíduos com quadros crônicos (de 3 a menos de 6 meses, de 6 a menos de 12 meses e 12 meses ou mais), o que sugere que a duração dos sintomas pode não predizer a resposta ao exercício. A irritabilidade dos sintomas é um fator a reconhecer: programas agressivos de alta carga podem ser mal tolerados no início em quem tem alta irritabilidade, e programas progressivos que consideram a carga total do dia são uma forma de progredir. Foram descritos 4 perfis clínicos (Activity-, Function-, Psychosocial- e Structure-dominant) com trajetórias diferentes de recuperação em 6 meses, definidos por função de membro inferior, fatores do paciente (por exemplo, IMC), gravidade dos sintomas, fatores psicossociais e morfologia do tendão; os grupos Activity- e Function-dominant tiveram maior recuperação funcional que os demais. Entre os fatores psicossociais, devem ser considerados medo do movimento, crenças sobre dor, autoeficácia relacionada à dor e evitação do medo; os estudos sobre cinesiofobia têm resultados mistos. O resumo de 2024 conclui que a recuperação é provavelmente influenciada por fatores biológicos (estrutura do tendão, IMC), função motora, fatores psicossociais e gravidade da incapacidade medida pela VISA-A.

Diagnóstico

A recomendação de 2018 permanece: além do sinal do arco (arc sign) e do Royal London Hospital test, o clínico pode usar o relato subjetivo de dor de 2 a 6 cm proximal à inserção do tendão, de início gradual, e a dor à palpação da porção média do tendão. O diagnóstico é feito pela presença ou ausência de 4 critérios: sintomas localizados na porção média do tendão; dor provocada por atividades de carga; dor à palpação da porção média; e espessamento localizado na porção média em quadros mais crônicos, que pode estar ausente. O espessamento localizado ajuda a confirmar o diagnóstico, mas pode faltar em aproximadamente um quarto dos indivíduos com tendinopatia do calcâneo. O acréscimo importante de 2024 é a ênfase na dor provocada pelo movimento, já que a dor da tendinopatia é desencadeada por atividades de carga.

Diagnóstico diferencial

Os clínicos devem considerar outras classificações diagnósticas quando as limitações de atividade ou as deficiências de função e estrutura não forem compatíveis com as seções de diagnóstico, classificação e curso clínico da diretriz, ou quando os sintomas não resolvem com as intervenções. Na dor posterior do tornozelo não traumática, entram no diferencial ruptura parcial do tendão do calcâneo, bursite retrocalcânea ou subcutânea, impacto posterior do tornozelo, irritação ou neuroma do nervo sural e fraturas por estresse do tibial ou do calcâneo, além de síndrome do os trigonum, músculo solear acessório, ossificação do tendão do calcâneo, doença inflamatória sistêmica, envolvimento do tendão do plantar, paratenonite, rupturas fasciais e tendinopatia insercional.

Exame

Para medidas de desfecho, deve-se usar a VISA-A para dor e rigidez e a Foot and Ankle Ability Measure ou a Lower Extremity Functional Scale para atividade e participação. Para limitações de atividade, devem-se usar medidas de desempenho físico, incluindo testes de salto e de resistência de elevação do calcanhar, conforme apropriado, para documentar a função. Na avaliação de deficiências físicas ao longo do cuidado, medir amplitude de dorsiflexão do tornozelo, amplitude da articulação subtalar, força e resistência dos flexores plantares, altura do arco estático, alinhamento do antepé e dor à palpação. A revisão de 2024 recomenda os componentes do exame específico de pé e tornozelo descritos na revisão sobre dor no calcanhar e fasciíte plantar e o Core Outcome Set para tendinopatia do calcâneo, que inclui VISA-A, teste de resistência de elevação unilateral do calcanhar e dor evocada por carga. A VISA-A é o instrumento histórico, mas críticas à sua validade levaram ao desenvolvimento de instrumentos mais novos, como a TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A) e a VISA-A sedentary, que podem ser particularmente úteis na avaliação de não atletas. Há consenso sobre os domínios de saúde de interesse para a tendinopatia do calcâneo: avaliação da condição pelo paciente, dor na atividade/carga, participação (atividades diárias, trabalho, esporte), função, fatores psicológicos, incapacidade, capacidade funcional física, qualidade de vida e dor em período de tempo especificado.