Tríade da Atleta: Rastreamento, Diagnóstico, Tratamento e Retorno ao Esporte em Adolescentes e Adultas Jovens

Introdução

O documento é a segunda de duas publicações que compõem a atualização de 2025 do Consenso de 2014 sobre tratamento e retorno ao esporte da Tríade da Mulher Atleta (Female Athlete Triad — Triad), produzido pela Female and Male Athlete Triad Coalition; ele se complementa com a Parte 1, dedicada ao estado da ciência e à introdução de um novo modelo para adolescentes. O foco desta Parte 2 são as revisões baseadas em evidência para rastreamento, diagnóstico, tratamento e liberação (clearance) e retorno ao esporte, incluindo recomendações para manejo de transtornos alimentares (TA) e comportamento alimentar disruptivo (disordered eating — DE), tratamento farmacológico e não farmacológico da perda óssea e dos ciclos menstruais anormais, e as diretrizes mais recentes de clearance e retorno ao esporte, agora incluindo atletas adolescentes.

Entre as novidades do modelo de 2025, as lesões ósseas por estresse (bone stress injuries — BSI) passam a integrar o espectro de saúde óssea da Triad, por decorrerem de deficiência energética crônica e/ou hipoestrogenemia associada a distúrbios menstruais relacionados ao exercício. A terminologia do status energético também foi revisada: passa a se falar em “deficiência energética” (energy deficiency), e não mais em “baixa disponibilidade energética” (low energy availability), sem a amarração a um limiar de disponibilidade energética (EA) para categorizar a gravidade e o risco da deficiência.

O interesse pelo tema cresce com o número recorde de mulheres no esporte — em 2022, 230.518 atletas estudantes competiam na NCAA — e com o aumento da prevalência de TA/DE na população geral desde a pandemia de COVID-19, sobretudo entre jovens em idade universitária. Atletas, comparadas à população geral, têm menor probabilidade de buscar tratamento para TA por estigma, acessibilidade e barreiras específicas do esporte. A atualização também reposiciona a Triad em relação ao modelo de Deficiência Energética Relativa no Esporte (REDs): o documento ressalta que o modelo REDs inclui desfechos sem ECRs que sustentem o vínculo causal com baixa EA, e que uma publicação recente questionou formalmente a validade da evidência científica que o apoia.

Uma mensagem central da atualização é que o retorno isolado da menstruação não equivale a recuperação completa: distúrbios menstruais induzidos por deficiência energética podem ser revertidos com aumento moderado da ingestão alimentar e ganho modesto de peso, mas a restauração da menstruação, sozinha, não se associa a altas taxas de ovulação nem a elevação dos esteroides ovarianos até que sejam alcançados múltiplos ciclos consecutivos de duração normal. Os autores também enfatizam que as taxas e os mecanismos fisiológicos de indução e de reversão das condições da Triad diferem, e que as abordagens de monitoramento e de tratamento devem ser específicas quanto à indução ou à reversão e a cada espectro da Triad.

Métodos

Trata-se de um consensus statement desenvolvido por um painel independente de 16 especialistas — clínicos, nutricionistas esportivos e cientistas de áreas como distúrbios alimentares do adolescente e do adulto, fisiologia do exercício, endocrinologia pediátrica e adulta, saúde óssea, ortopedia e medicina esportiva — sem financiamento para o recrutamento ou o trabalho do painel. O processo de consenso seguiu estratégia semelhante à do consenso de 2014: uma reunião presencial, várias videoconferências e comunicações por e-mail, com divisão dos tópicos entre líderes de seção e votação online confidencial das declarações baseadas em evidência; uma declaração era aceita quando mais de 85% dos redatores respondiam “agree” sem nenhum “disagree”, e o ciclo de discussão e revisão se repetia até esse patamar.

A força das declarações foi graduada com taxonomia adotada nos position stands do American College of Sports Medicine e pela Agency for Healthcare Research and Quality, em que ECRs e dados observacionais são o nível mais alto: Nível A = padrão consistente de achados com dados substanciais de ECRs e/ou estudos observacionais; Nível B = evidência forte com alguns resultados inconsistentes; Nível C = número menor de estudos observacionais e/ou não controlados; Nível D = evidência insuficiente para A–C, julgamento de consenso do painel. Todas as declarações baseadas em evidência estão compiladas na Tabela 12 do documento, e as recomendações formais aparecem em quadros próprios: indicações de DXA em atletas adultas (Tabela 5) e adolescentes (Tabela 6), sítios de varredura DXA da ISCD (Tabela 7), definição de baixa DMO e osteoporose (Tabela 8), terapias hormonais e outras estratégias farmacológicas (Tabela 9), pontos de corte dos questionários de restrição dietética (Tabela 10) e escala de graduação de RM para BSI (Tabela 11).

Resultados

O modelo de 2025 — contínuos da Triad no adulto e na adolescente

No modelo adulto, o contínuo de status energético classifica como saudável a atleta com todos os seguintes: sem evidência de comportamento de alimentação disruptiva associado à deficiência energética, peso estável (+1 kg/dia) e ≥90% do peso esperado, IMC ≥18,5 kg/m², EA >45 kcal·kg MLG⁻¹·dia⁻¹, sem indícios de compensação metabólica (razão RMR sem queda, TT3 na faixa normal) e demais indicadores hormonais de status energético na faixa; como subclínica a deficiência energética leve/moderada — definida por um ou mais dos seguintes: evidência de comportamento de alimentação disruptiva associado à deficiência energética, perda moderada de peso e/ou peso entre 85 e <90% do esperado, IMC 17,5 a <18,5 kg/m², EA <45 kcal·kg MLG⁻¹·dia⁻¹, compensação metabólica (queda da razão RMR, queda de TT3) e outros indicadores hormonais de deficiência energética; e como patológica a deficiência energética grave — com um ou mais de: evidência de DE ou de TA clínico associado à deficiência energética grave, perda clinicamente significativa e/ou peso <85% do esperado, IMC <17,5, EA <<45 e em queda em medidas seriadas, compensação metabólica (razão RMR baixa, TT3 baixo) e outros indicadores hormonais de deficiência energética. As definições de perda ponderal são quantitativas: perda moderada = 5–10% do peso corporal típico em 6 meses ou >2% e <5% em 1 mês; perda clinicamente significativa = ≥10% em 6 meses ou ≥5% em 1 mês. O modelo registra que as transições entre categorias ocorrem em taxas diferentes para indução e para recuperação, com a indução ocorrendo mais rapidamente que a recuperação.

O contínuo reprodutivo adulto define eumenorreia ovulatória (menarca <14 anos, evidência de ovulação, ciclos consistentes de 21–35 dias), distúrbios menstruais subclínicos (menarca ≥14 a <15 anos, defeitos de fase lútea e/ou anovulação e/ou 6–9 menstruações/ano com ciclos de ≥36 a 41 dias) e distúrbio menstrual clínico — amenorreia primária (início da menstruação ≥15 anos), amenorreia hipotalâmica funcional (sem menstruação por >90 dias) ou oligomenorreia hipotalâmica funcional (<6 menstruações/ano em intervalos irregulares e inconsistentes de 42–90 dias), que o consenso agrupa como oligo/amenorreia hipotalâmica funcional (FHOA).

O contínuo ósseo adulto classifica DMO saudável como Z-score ≥ −1,0 (esportes com suporte de carga) ou > −2,0 (sem suporte de carga); o subclínico como baixa DMO ou BSI de baixo risco — Z-score < −1,0 a > −2,0 em esportes com suporte de carga, ou Z ≤ −2,0 em esportes com e sem suporte de carga, ou 1 BSI prévia/atual de baixo risco; e o patológico como osteoporose ou BSI de alto risco ou recorrente (Z ≤ −2,0 com fatores de risco secundários de osteoporose, ou 1 BSI de alto risco ou ≥2 de baixo risco). Nas mulheres que se exercitam com FHOA, as taxas de fratura por estresse excedem as observadas em mulheres com anorexia nervosa. BSI de baixo risco = tíbia posteromedial, fíbula, diáfises metatarsais (exceto 5º metatarso proximal) e diáfise femoral; BSI de alto risco, por maior risco de progressão da fratura, consolidação tardia e não união = colo femoral, sacro-pelve, calcâneo, tálus, navicular tarsal, diáfise tibial anterior, maléolo medial, 5º metatarso proximal e sesamoides do hálux.

No novo modelo adolescente, os limiares usam percentis de crescimento: saudável = ≥10º percentil de IMC para idade e ≥90% do peso corporal esperado (EBW, definido pelo 50º percentil do IMC para idade); subclínico = ≥5º e <10º percentil ou 85–<90% do EBW ou trajetória abaixo do esperado na curva de crescimento (ex.: cruzamento de 1 linha de percentil); patológico = <5º percentil de IMC para idade ou <85% do EBW ou perda clinicamente significativa ou cruzamento de ≥2 linhas de percentil. A ressalva é que a categoria saudável exige “todos os seguintes”, e não “um ou mais”: ela inclui ausência de história de perda ponderal recente, com peso seguindo a trajetória esperada na curva de crescimento, e nenhuma indicação de compensação metabólica (sem evidência de queda da razão RMR; TT3 na faixa normal). Já o subclínico e o patológico usam “um ou mais dos seguintes”, com evidência de comportamento de alimentação disruptiva, compensação metabólica (queda da razão RMR e de TT3) e outros indicadores hormonais de deficiência energética; no subclínico entram também a perda moderada de peso e a trajetória abaixo do esperado na curva de crescimento (ex.: cruzamento de 1 linha de percentil).

O contínuo ósseo adolescente segue a mesma lógica: saúde ótima = Z-score ≥ −1,0 em qualquer sítio (esporte com suporte de carga) ou > −2,0 (sem suporte de carga), com acréscimo mineral ósseo normal; subótima = Z-score < −1,0 a > −2,0, ou Z ≤ −2,0, ou redução moderada do acréscimo mineral, ou 1 BSI de baixo risco; ruim = osteoporose, reduções marcadas do acréscimo mineral ou BSI atual/prévia (1 de alto risco ou >2 de baixo risco).

Os desfechos adversos relevantes no adolescente incluem menarca tardia ou amenorreia primária, amenorreia secundária, baixa DMO, redução do acréscimo ósseo e baixo pico de massa óssea. No componente menstrual, os mesmos pontos de corte do adulto valem a partir de 1–2 anos pós-menarca (ex.: 6–9 menstruações/ano e/ou ciclos ≥36 a <41 dias caracterizam o subclínico). A osteoporose pediátrica segue a ISCD 2019: ≥1 fratura vertebral por compressão, ou baixa DMO com história significativa de fraturas (≥2 fraturas de ossos longos até os 10 anos ou ≥3 até os 19 anos).

Diagnóstico e monitoramento da deficiência energética

Declarações baseadas em evidência: medidas de deficiência energética são mais úteis quando obtidas serialmente, no mesmo horário do dia (Nível B); a evidência é melhor documentada por quedas seriadas de uma ou mais medidas — peso, % do peso esperado, IMC, percentil de IMC para idade (adolescentes), EA, ou aumento de medidas de atitudes/comportamentos de restrição dietética — somadas, se houver recursos, a sinais de compensação metabólica como queda da razão RMR e reduções de T3 total ou livre, IGF-1 e leptina, e/ou aumento de grelina (Nível B); quando só há um ponto no tempo, podem indicar alto risco de subnutrição ou deficiência energética crônica: peso <85% do esperado, IMC <17,5 kg/m², EA muito menor que 45 kcal·kg MLG⁻¹·dia⁻¹, IMC para idade abaixo do quinto percentil, ou razão RMR ou TT3 baixos (Nível B). Nesse modelo, “compensação metabólica” designa os fatores que refletem processos adaptativos de realocação dos recursos energéticos do corpo para fins de conservação de energia.

A razão RMR medida/predita (mRMR/pRMR) abaixo de 0,90 com a equação de Harris-Benedict se associou a proxies de deficiência energética (distúrbios menstruais, drive for thinness elevado, TT3 baixa, EA baixa, escores altos de LEAF-Q), mas o documento enfatiza que 0,90 não deve ser usado como limiar universal, pois o ponto de corte depende da equação de predição. O uso de um limiar de EA (ex.: <30 kcal/kg MLG/dia) não é recomendado: distúrbios menstruais ocorrem em mulheres que se exercitam com EA acima desse valor, e a EA é difícil de estimar de forma confiável e flutua muito de um dia para outro.

Medidas psicométricas de atitudes e comportamentos alimentares — ex.: drive for thinness e restrição dietética — são proxies úteis de deficiência energética (Nível B); comportamentos como exercício compulsivo, subalimentação inadvertida, alimentação com restrição de janela (jejum intermitente) e longos períodos sem comer durante o dia também se associam à deficiência energética (Nível C). É importante notar que a deficiência energética pode surgir sem DE ou TA — por exemplo, por subalimentação inadvertida de origem logística ou por insegurança alimentar — e, nesses casos, os questionários de comportamento alimentar não a capturam.

Transtornos alimentares e comportamento alimentar disruptivo

A prevalência ao longo da vida de TA em mulheres <20 anos é de ~13% (3,6% com uma variante de anorexia nervosa), e a anorexia nervosa está entre os transtornos psiquiátricos mais letais, com razão de mortalidade padronizada por todas as causas de aproximadamente 6 em relação à população geral. Os diagnósticos do DSM-5-TR que costumam surgir em amostras de atletas incluem anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtorno de compulsão alimentar, transtorno alimentar restritivo-evitativo (ARFID) e outro transtorno alimentar ou alimentação especificado (OSFED).

Para rastreamento de DE/TA em atletas, além do EDE-Q (28 itens) e do BASE-10, revisão recente apontou como mais adequados o Eating Disorder Screen for Athletes (EDSA) para adultos jovens e o Disordered Eating Scale for Athletes-6 (DESA-6) para adolescentes; esses instrumentos não diagnosticam, mas identificam quem deve ser encaminhado a entrevista clínica. A avaliação pré-participação (Preparticipation Physical Evaluation — PPE) inclui perguntas sobre TA/DE (ex.: “Você se preocupa com seu peso?”, “Você já teve um transtorno alimentar?”), função menstrual (idade da primeira menstruação, número de menstruações nos últimos 12 meses) e saúde óssea (história de fratura por estresse), e é exigida pela NCAA, pela NFHS e pela maioria das associações atléticas escolares americanas. Declaração: todas as atletas mulheres devem ser rastreadas para fatores de risco da Triad; a PPE aplicada por profissionais de saúde avalia saúde óssea, disfunção menstrual e risco de TA/DE, e outras ferramentas psicométricas devem ser consideradas como proxy do status energético (Nível B).

Atletas com TA/DE suspeito devem passar por avaliação médica abrangente (história, exame físico e testes diagnósticos), com decisão sobre tratamento ambulatorial versus nível de cuidado mais alto por instabilidade clínica. Na avaliação nutricional, a nutricionista registrada — preferencialmente esportiva — conduz avaliação completa reunindo informações antropométricas, bioquímicas, clínicas, dietéticas e ambientais, e deve evitar abordagem centrada no peso, pois a atleta pode ter peso estável ou massa gorda adequada e ainda assim estar cronicamente em deficiência energética; a Tabela 2 lista considerações adicionais específicas — história ponderal e flutuações significativas, história e estado menstrual atuais, sinais de deficiência energética crônica, e história dietética com avaliação da relação da atleta com a comida — que, isoladamente, podem não refletir DE, mas, avaliadas em conjunto, oferecem um quadro mais abrangente. A avaliação de saúde mental define o risco iminente — incluindo ideação suicida — e o nível de cuidado: internação, residencial, hospitalização parcial, ambulatorial intensivo, ambulatorial ou nenhum tratamento no momento; história de trauma sexual deve ser abordada por membro de confiança da equipe, com privacidade. Declaração: na suspeita de TA/DE, as melhores práticas incluem avaliação por três especialidades — médico, nutricionista registrada (preferencialmente esportiva) e profissional de saúde mental, preferencialmente um provedor com expertise em TA (Nível B).

Indivíduos com OSFED, incluindo anorexia nervosa atípica (todos os critérios de AN exceto permanecer em faixa de peso normal apesar de perda ponderal significativa), podem não apresentar baixo peso e ainda assim sofrer consequências médicas e psicológicas muito graves secundárias à desnutrição (Nível A); atletas podem receber qualquer diagnóstico de TA, apresentar qualquer peso e exibir qualquer característica comportamental (Nível A).

No tratamento, diretrizes internacionais recomendam o Tratamento Baseado na Família (Family-based Treatment — FBT) como intervenção de primeira linha para jovens com TA, e a Terapia Cognitivo-Comportamental Aprimorada para TA (CBT-E) quando o FBT é ineficaz ou contraindicado; terapias dialética comportamental e de aceitação e compromisso têm suporte crescente. Mesmo as abordagens recomendadas deixam cerca de 50% dos jovens sem remissão ao fim de um curso padrão de tratamento. Há fármacos aprovados pela FDA para bulimia nervosa (fluoxetina) e transtorno de compulsão alimentar (lisdexanfetamina), mas faltam dados de avaliação sistemática em atletas. Declarações: o tratamento do TA em atletas deve minimizar barreiras reconhecidas e abordar fatores específicos do atleta e do esporte (Nível B); as psicoterapias atuais em atletas permanecem em grande parte não testadas, mas a evidência sugere que o cuidado padrão de TA também é apropriado para atletas (Nível B).