Parecer Conjunto sobre Triagem Cardiovascular de Atletas Competitivos

Introdução

A morte súbita cardíaca (sudden cardiac death, SCD) em um indivíduo jovem e aparentemente saudável é um evento trágico e amplamente divulgado, que frequentemente provoca forte reação emocional do público e da comunidade médica; embora rara, a SCD em jovens é devastadora para famílias e comunidades, o que fundamenta o desejo da sociedade de evitar circunstâncias que predisponham à perda de vida durante o esforço. A declaração de posição fornece recomendações baseadas em evidência para organizações e instituições esportivas canadenses, com foco no papel do rastreamento de rotina com eletrocardiograma (ECG) na prevenção da SCD. O documento define atleta competitivo como aquele que participa de esporte organizado, em equipe ou individual, com treinamento regular e competição sistemática, informa que esses atletas também podem ser definidos pelo envolvimento regular em treinamento e competição de pelo menos 10 horas semanais (definição alternativa, não limiar obrigatório), e adota o termo "CV screening" no lugar de "preparticipation screening (PPS)". No Canadá, a incidência de SCD relatada em Ontário (idades de 12 a 45 anos) é de 0,76 casos por 100.000 atletas-ano, consistente com uma estimativa global de 0,72 por 100.000.

Métodos

A declaração foi desenvolvida a partir da consideração da literatura médica e da melhor evidência e experiência clínica disponíveis, representando o consenso de um painel canadense multidisciplinar de especialistas com mandato para formular recomendações; as recomendações seguem o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), no qual o painel considera a qualidade da evidência, além de valores, preferências e praticidade (incluindo o modelo canadense de saúde, boa prática clínica, custo, infraestrutura e viabilidade dos componentes do rastreamento). Um painel secundário internacional revisou o manuscrito por pares e o documento foi submetido à aprovação do Conselho da CCS. O manuscrito foi recebido para publicação em 21 de setembro de 2018 e aceito em 29 de outubro de 2018.

Resultados

O documento organiza as recomendações em uma estrutura escalonada (tiered), na qual a ordem dos níveis segue a intensidade da recomendação, que considera evidência, exequibilidade, valores e boas práticas clínicas, e não apenas as características dos testes; o componente fundamental inicial (desfibrilador externo automático (DEA) e protocolo de emergência) tem a maior intensidade de recomendação, e o ECG para rastreamento de rotina, a menor.

Recomendação 1: abordagem incremental (tiered) do rastreamento cardiovascular de atletas competitivos como parte de um programa amplo, centrado na organização e no atleta (cardiovascular screening and care of athletes program, CSCAP), com avaliação, investigações apropriadas, interpretação, manejo, aconselhamento e seguimento. Recomendação forte, evidência de baixa qualidade.

Recomendação 2: história/questionário como rastreamento inicial (tier 1), padronizado segundo pelo menos um dos instrumentos da American Heart Association, da European Society of Cardiology, da quarta edição do Preparticipation Physical Evaluation ou do SportsCardiologyBC (ou equivalente), interpretado por profissional qualificado experiente no cuidado de atletas e seguido de investigações quando clinicamente indicado. Recomendação forte, evidência de baixa qualidade.

Recomendação 3: exame físico como componente adjunto do rastreamento (tier 2), realizado por profissional qualificado envolvido no cuidado de atletas e com seguimento conforme indicação clínica. Recomendação forte, evidência de baixa qualidade.

Recomendação 4: o painel recomenda contra a realização "de rotina" de ECG de 12 derivações no rastreamento cardiovascular inicial de atletas competitivos, definindo "rotina" como uso de primeira linha ou em massa, fora do contexto de um programa integrado. Recomendação forte, evidência de baixa qualidade.

Recomendação 5: o ECG de 12 derivações deve ser realizado no rastreamento de atletas competitivos somente quando indicado pela história/questionário e/ou exame físico (rastreamento direcionado, targeted screening, tier 3), desde que seja de qualidade "adequada" (tecnicamente suficiente e da mais alta qualidade possível), interpretado por profissional com "expertise apropriada" (treinamento e habilidades em interpretação de ECG específica para atletas e pessoas com distúrbios associados a arritmias) com consideração de história esportiva, sexo, etnia, idade, história familiar, achados clínicos e ocorrência "regional" de doença (áreas geográficas com incidência relativamente alta de certas condições cardíacas relevantes), e acompanhado de investigações apropriadas e encaminhamento a especialista quando clinicamente indicado. Recomendação forte, evidência de baixa qualidade. Houve discordância importante entre o painel primário canadense e o painel internacional de revisão quanto às Recomendações 4 e 5: os revisores internacionais enfatizam que a SCD em atletas ocorre na ausência de sintomas de alerta e que o rastreamento direcionado pode deixar de detectá-las, ao que o painel primário responde que as recomendações não proíbem o ECG, mas sugerem uma abordagem escalonada adaptada a necessidades, recursos e valores regionais.