O Dilema Clínico: Meu Atleta tem Extrassístoles, e agora?
Você está no consultório e, durante uma avaliação de rotina ou após um teste de esforço, detecta extrassístoles ventriculares (EVs) em um atleta. Imediatamente, surge a dúvida: trata-se de um achado benigno, uma simples adaptação do “coração de atleta”, ou estamos diante do primeiro sinal de uma cardiopatia grave com risco de morte súbita?.
Para nos guiar por essa importante decisão clínica, vamos analisar de forma didática as recomendações do mais recente documento de opinião de especialistas da Sociedade Italiana de Cardiologia do Esporte (SICSPORT), publicado em 2023. O objetivo é claro: criar um roteiro prático para investigar e manejar esses casos.
Passo 1: A Investigação de Primeira Linha (Obrigatória)
Independentemente da quantidade de EVs, todo atleta com um novo diagnóstico deve passar por uma avaliação inicial completa e padronizada. Esta etapa é fundamental para coletar as primeiras pistas. A investigação inclui:
- História Clínica Detalhada: Foco em história familiar de cardiomiopatias, canulopatias ou morte súbita prematura (<40 anos em homens, <50 em mulheres). Pergunte ativamente sobre síncope, pré-síncope ou outros sintomas que possam sugerir arritmias malignas.
- Eletrocardiograma (ECG) de Repouso: A presença de até mesmo uma única EV já deve ser considerada um “sinal de alerta” que justifica a investigação.
- Teste Ergométrico Máximo: O teste deve ser levado à exaustão do atleta, e não apenas a uma frequência cardíaca alvo. O comportamento das EVs durante o esforço é um dado crucial.
- Holter de 24 horas: Idealmente, deve-se utilizar um sistema de 12 derivações para analisar a morfologia das EVs. É fundamental que o monitoramento inclua uma sessão de treino de alta intensidade, do esporte que o atleta pratica, para avaliar as arritmias no cenário mais adrenérgico.
- Ecocardiograma Completo: Realizado por um profissional experiente na avaliação do coração de atleta, com atenção especial às funções e anormalidades regionais dos ventrículos direito e esquerdo.
Por que a Morfologia da Extrassístole é Crucial?
Ao se deparar com uma extrassístole ventricular (EV) no eletrocardiograma (ECG) de seu paciente, o primeiro pensamento pode ser: “quantas são?”. No entanto, a pergunta mais importante que você deve fazer é: “De onde ela vem?” A morfologia do complexo QRS da EV no ECG de 12 derivações é uma verdadeira bússola anatômica, apontando para a origem exata do impulso elétrico aberrante no coração.
Entender essa “assinatura” elétrica é de suma importância. Diferentes locais de origem têm diferentes implicações clínicas. Enquanto algumas EVs que nascem em regiões específicas são frequentemente benignas, outras podem indicar a presença de uma doença cardíaca estrutural subjacente, mesmo em um ecocardiograma normal.
Nesta seção, vamos desvendar, passo a passo, as seis morfologias mais comuns de EVs, ensinando você a identificar sua origem e a compreender o porquê de cada padrão no ECG.
Parede Livre do Ventrículo Esquerdo
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Onde se Origina: Em qualquer parte da parede livre do ventrículo esquerdo.
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Como o Impulso se Propaga: O impulso nasce em uma área muscular do VE e se propaga de forma difusa para o restante do coração.
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Padrão no ECG:
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Duração do QRS >130 ms: Despolarização lenta fora do sistema de condução.
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V1 Positivo/Isodifásico (padrão de BRD): O impulso se propaga em direção ao VD, aproximando-se de V1.
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Eixo Intermédio/Superior: Este é o achado mais crítico aqui. Um eixo superior, combinado com o padrão de BRD, é altamente sugestivo de doença.
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Implicação Clínica: Este é um padrão de alta suspeita, particularmente quando combinado com um eixo superior. É fortemente associado à presença de cicatrizes miocárdicas não isquêmicas (NILVS) no ventrículo esquerdo, um substrato para arritmias malignas e um forte indicador para a realização de uma Ressonância Magnética Cardíaca.
Fascículo Anterior do Ramo Esquerdo
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Onde se Origina: Dentro do sistema de condução especializado do ventrículo esquerdo, no fascículo anterior do ramo esquerdo.
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Como o Impulso se Propaga: Por nascer dentro do sistema de condução, o impulso consegue despolarizar o ventrículo esquerdo de forma mais organizada, embora ainda anormal. Depois, propaga-se de forma mais lenta para o ventrículo direito.
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Padrão no ECG:
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Duração do QRS <130 ms (QRS mais estreito): Este é o ponto chave! Por ser uma origem fascicular, a despolarização é mais rápida e eficiente do que nas EVs de parede livre, resultando em um QRS menos alargado.
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V1 com BRD Incompleto Típico: O VE despolariza primeiro, e o impulso segue lentamente para o VD, gerando um padrão semelhante ao BRD.
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Eixo Inferior: O impulso se propaga de forma a “olhar” para as derivações inferiores, indicando uma origem no fascículo anterior.
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Implicação Clínica: Comum em crianças e jovens, geralmente benigna e pode até desaparecer com o tempo.
Fascículo Posterior do Ramo Esquerdo
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Onde se Origina: Dentro do sistema de condução especializado do ventrículo esquerdo, no fascículo posterior do ramo esquerdo.
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Como o Impulso se Propaga: Assim como no fascículo anterior, o impulso nasce dentro do sistema de condução, permitindo uma despolarização mais rápida do VE antes de se mover para o VD.
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Padrão no ECG:
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Duração do QRS <130 ms (QRS mais estreito): Novamente, o QRS é mais estreito devido à origem fascicular.
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V1 com BRD Incompleto Típico: Pelo mesmo motivo da origem no fascículo anterior.
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Eixo Superior: A diferença crucial aqui é o eixo. O impulso se propaga de forma a se afastar das derivações inferiores e se aproximar das derivações superiores, indicando uma origem no fascículo posterior.
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Implicação Clínica: Similar ao fascículo anterior, geralmente benigna.
Via de Saída do Ventrículo Direito (VSVD)
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Onde se Origina: A VSVD está localizada na porção superior e anterior do ventrículo direito. Pense nela como a “porta de saída” do VD para a artéria pulmonar. É o local mais comum para EVs idiopáticas (sem doença cardíaca aparente).
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Como o Impulso se Propaga: O impulso nasce na VSVD e se propaga para “trás”, para a esquerda e para baixo, despolarizando primeiro o VD e depois o VE.
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Padrão no ECG:
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V1 Negativo (padrão de Bloqueio de Ramo Esquerdo – BRE): A derivação V1 está posicionada à direita do esterno. Como o impulso elétrico se origina na VSVD (VD) e se move principalmente para a esquerda (VE), ele está se afastando de V1. Isso resulta em um complexo QRS predominantemente negativo em V1.
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QRS Positivo nas Derivações Inferiores (DII, DIII, aVF – Eixo Inferior): O impulso se propaga para baixo, ou seja, em direção às derivações que “olham” a parede inferior do coração. Isso gera um QRS positivo nessas derivações, resultando em um eixo elRétrico inferior.
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Duração do QRS >130 ms: Por não utilizar o sistema de condução especializado (feixe de His-Purkinje), a despolarização é mais lenta, alargando o QRS.
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Implicação Clínica: Este é geralmente um padrão de baixo risco, frequentemente associado a EVs idiopáticas e ao “coração de atleta” benigno.
Extrassístole Ventricular da Parede Livre do Ventrículo Direito (ou Septo)
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Onde se Origina: Não mais nas vias de saída, mas em outras partes da parede livre do ventrículo direito ou no septo interventricular.
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Como o Impulso se Propaga: O impulso nasce em uma área muscular do VD e se propaga de forma difusa para o restante do coração.
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Padrão no ECG:
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Duração do QRS >130 ms: Despolarização lenta fora do sistema de condução.
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V1 Negativo (padrão de BRE): O impulso se afasta de V1, similar à VSVD, mas a propagação global é diferente.
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Eixo Intermédio/Superior: Ao contrário das EVs de VSVD, o impulso não se direciona predominantemente para baixo. Um eixo superior é um sinal de alerta aqui.
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Implicação Clínica: Este padrão já começa a levantar uma suspeita maior de cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) ou outras condições. Justifica investigação mais profunda.
Via de Saída do Ventrículo Esquerdo (VSVE) / Anel Mitral Anterior
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Onde se Origina: A VSVE está localizada na porção superior do ventrículo esquerdo, próxima à VSVD, ou na região do anel mitral anterior.
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Como o Impulso se Propaga: O impulso nasce na VSVE e se propaga para a direita e para baixo, despolarizando o VE e depois o VD.
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Padrão no ECG:
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V1 Positivo/Isodifásico (padrão de Bloqueio de Ramo Direito – BRD ou transição precoce): Diferente da VSVD, o impulso, ao se propagar para a direita (em direção ao VD), pode se aproximar de V1. Isso resulta em um QRS predominantemente positivo ou bifásico (isodifásico) em V1.
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QRS Positivo nas Derivações Inferiores (DII, DIII, aVF – Eixo Inferior): Similar à VSVD, o impulso se propaga para baixo, aproximando-se das derivações inferiores.
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Duração do QRS >130 ms: Também por não usar o sistema de condução especializado.
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Implicação Clínica: Este padrão também é geralmente considerado de baixo risco e frequentemente benigno.
Separando o Joio do Trigo: Quando se Preocupar de Verdade?
Se a avaliação inicial for normal e as EVs tiverem morfologia de baixo risco, o atleta pode ser tranquilizado e seguir em acompanhamento. No entanto, a presença de uma ou mais das características abaixo justifica uma investigação aprofundada, mesmo que o ecocardiograma seja normal:
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- Morfologia: Múltiplas morfologias (polimórficas) ou padrões de maior suspeita.
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- Comportamento ao Esforço: Aumento do número ou da complexidade das EVs durante o exercício.
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- Complexidade: Presença de pares (coplas), taquicardia ventricular não sustentada ou fenômeno “R sobre T”.
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- Sintomas: História de síncope ou pré-síncope.
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- História Familiar: Casos de morte súbita ou cardiomiopatias na família.
Passo 2: A Investigação Avançada (Para Casos Selecionados)
Se o seu paciente se enquadra nos critérios de alto risco, é hora de aprofundar a investigação com exames de segunda linha, que devem ser realizados em centros com experiência na avaliação de atletas:
- Ressonância Magnética Cardíaca (RMC): É o exame de escolha para esses casos. Sua capacidade de caracterização tecidual pode revelar miocardite, fibrose ou cicatrizes (NILVS) que não são visíveis no ecocardiograma.
- Angiotomografia Coronariana: Útil em atletas master para excluir doença coronariana ou em atletas jovens com suspeita de anomalias congênitas das coronárias.
- Teste Genético: Deve ser considerado apenas quando a suspeita clínica de uma doença herdável (ex: cardiomiopatia arritmogênica, TV Polimórfica Catecolaminérgica) é alta, após uma investigação clínica completa.
- Estudo Eletrofisiológico com Mapeamento: Procedimento invasivo reservado para casos muito selecionados em que, apesar da investigação não invasiva, a suspeita de uma cardiomiopatia oculta permanece alta.
Conclusão: O Que Levar para o Consultório
O manejo de um atleta com EVs deve seguir um fluxo lógico e escalonado. A maioria dos casos será benigna, mas a nossa responsabilidade é identificar a minoria com risco elevado.
- Inicie sempre com a avaliação de primeira linha completa. Não pule etapas.
- Analise a morfologia da EV no ECG com atenção. É uma das pistas mais fortes para diferenciar um achado benigno de um sinal de alerta.
- Use a combinação de fatores de risco (comportamento ao esforço, complexidade, sintomas, história familiar) para decidir se a investigação deve prosseguir.
- Reserve os exames avançados, como a RMC, para atletas com características de alto risco. A maioria não precisará deles.
- Na ausência de doença subjacente e de arritmias complexas, o atleta geralmente pode continuar a competir, mas deve permanecer em acompanhamento clínico periódico.
Referência
Zorzi, A., D’Ascenzi, F., Andreini, D., Castelletti, S., Casella, M., Cavarretta, E., … & Sciarra, L. (2023). Interpretation and management of premature ventricular beats in athletes: An expert opinion document of the Italian Society of Sports Cardiology (SICSPORT). International Journal of Cardiology, 391, 131220. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2023.131220
