O “Coração de Atleta” no Banco dos Réus: Entendendo a Fibrose Cardíaca e o Risco de Arritmia em Veteranos do Endurance

Passar décadas a treinar, competindo em maratonas, triatlos e ciclismo de longa distância, é frequentemente vendido como o auge da saúde cardiovascular. A sabedoria popular — e grande parte da ciência — concorda que o exercício regular é o melhor seguro contra doenças cardíacas. Mas e se o excesso, ao longo de muitos anos, deixar uma “cicatriz” invisível no músculo cardíaco? O coração do atleta veterano, hipertrofiado e eficiente, é imune a patologias? Ou ele desenvolve um paradoxo, onde o volume elevado de treino cria uma vulnerabilidade? Afinal, o que o endurance de longo prazo realmente faz ao nosso miocárdio, e até que ponto o risco de uma arritmia supera o benefício de anos de atividade física intensa?

O que a Ciência Diz: VENTOUX

O recente estudo VENTOUX (“Ventricular Arrhythmia and Cardiac Fibrosis in Endurance Experienced Athletes”) investigou 106 ciclistas/triatletas veteranos assintomáticos (idade ≥50 anos, ≥15 anos de treino intenso e volume semanal ≥10h) usando a Ressonância Magnética Cardiovascular (RMC).

O mecanismo central aqui é a fibrose miocárdica, detectada pela técnica de Realce Tardo de Gadolínio (LGE – Late Gadolinium Enhancement). Pense na fibrose como uma área de “cicatriz” no músculo cardíaco. Em vez de células musculares saudáveis (os cardiomiócitos), essa área é preenchida por colágeno, um tecido rígido e inelástico. Porquê isto é um problema?

• O Mecanismo da Arritmia: Essa área fibrosa, ou “cicatriz”, não conduz eletricidade como o tecido saudável. Ela cria um obstáculo elétrico que pode levar à formação de um circuito de reentrada. Imagine uma autoestrada (o impulso elétrico) que, de repente, se depara com um pântano (a fibrose). O impulso é forçado a dar a volta lentamente, criando um caminho anormal que pode levar à desorganização total do ritmo cardíaco, culminando em taquicardia ventricular (TV) como visto na Figura 1 abaixo:

O estudo encontrou uma alta prevalência: 47,2% dos atletas tinham fibrose focal, predominantemente na parte inferolateral basal do ventrículo esquerdo, numa distribuição não-isquêmica (ou seja, não causada por um bloqueio arterial clássico). O achado mais alarmante é que a presença de fibrose miocárdica foi associada a um risco 4,7 vezes maior de desenvolver arritmia ventricular no seguimento de longo prazo, independentemente da dilatação ventricular como visto na Figura 2 abaixo:

“Se o meu coração está dilatado (Coração de Atleta), já é um sinal de risco?”

Fato: A dilatação do Ventrículo Esquerdo (LVEDVI) é uma adaptação fisiológica comum no endurance e, por si só, é geralmente benigna. Contudo, o estudo VENTOUX mostrou que um LVEDVI mais elevado estava associado a um risco aumentado de arritmia (HR, 1.41 por 10 mL/m2 de aumento).

A Voz da Razão: Embora a dilatação seja comum, quando combinada com a fibrose, ela pode indicar uma sobrecarga mais significativa e, possivelmente, uma sobreposição fenotípica com cardiomiopatias. A fibrose, no entanto, foi um preditor de risco mais forte.

“A fibrose observada é o início de uma doença cardíaca grave (cardiomiopatia)?”

DOI: 10.29381/0103-8559/20172702131-42

• Dúvida Comum: O estudo não pôde diferenciar. A fibrose pode ser arrítmogênica (causa direta) ou um marcador de um processo de cardiomiopatia subjacente e “mascarada” pelo treino.
• O Ceticismo Saudável: A distribuição da fibrose (inferolateral) e a exclusão de outras patologias agudas (sem sinais de miocardite aguda) levantam a questão de se o stress mecânico e volêmico crónico, inerente ao endurance, é o mecanismo direto de lesão/reparação inadequada, ou se há uma predisposição genética. São necessárias mais pesquisas para dar a resposta definitiva.

“O Realce tardio do Gadolíneo (LGE) no ponto de inserção do ventrículo direito (RVIP LGE) tem importância?”

• Não Tem: O RVIP LGE (a área onde os dois ventrículos se encontram) é um achado comum e, no estudo, não foi associado ao risco de arritmia ventricular.
• Implicação Prática: Os autores sugerem que este achado é provavelmente benigno, relacionado ao alargamento fisiológico do ventrículo direito devido ao treino de endurance. A preocupação deve focar-se na fibrose do ventrículo esquerdo (LV).

Conclusão e Recomendações Práticas

1. A Fibrose é um Sinal de Alerta: Em atletas masculinos veteranos de endurance, a fibrose miocárdica (LGE) é comum e confere um risco quase 5 vezes maior de arritmia ventricular. Não é benigna e exige vigilância.
2. Rastreio Duplo: Sugere-se que atletas com fibrose identificada na RMC devam realizar um teste de esforço (TCPE) para avaliar a presença de PVCs sob esforço. A combinação de ambos pode otimizar a estratificação de risco.
3. Priorize o LV e Ignore o RVIP: A fibrose no Ventrículo Esquerdo (LV) é a preocupação central. O achado de LGE no Ponto de Inserção do Ventrículo Direito (RVIP LGE) é um achado provavelmente fisiológico e não está associado a mau prognóstico arrítmico.

O objetivo não é assustar, mas refinar o entendimento: a dose faz o veneno. Se você se enquadra no perfil de atleta veterano de endurance, ter uma RMC ou teste de esforço como parte do check-up pode ser o “seguro de saúde” mais importante que você pode fazer. A performance é ótima, mas a longevidade, com um ritmo cardíaco constante, é a verdadeira vitória.

Um forte abraço!

Referências Bibliográficas

1. Javed W, Botis I, Goh ZM, et al. Ventricular Arrhythmia and Cardiac Fibrosis in Endurance Experienced Athletes (VENTOUX). Circ Cardiovasc Imaging. 2025;18:e018470.
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CRM-SP 255.027