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Introdução
O infarto silencioso representa um desafio diagnóstico relevante na prática cardiológica e esportiva. Estima-se que cerca de 30% dos infartos do miocárdio ocorram sem manifestações clínicas evidentes, sendo identificados apenas tardiamente em avaliações cardiológicas de rotina ou em investigações complementares. Esse fenômeno gera insegurança clínica, especialmente quando exames funcionais amplamente utilizados, como o teste ergométrico, não apresentam sinais clássicos de isquemia.
Na ausência de diretrizes padronizadas para esse cenário, a avaliação cardiovascular integrada, considerando aspectos elétricos, hemodinâmicos, funcionais, perfusionais e anatômicos, torna-se essencial para orientar decisões terapêuticas individualizadas e seguras, sobretudo em indivíduos candidatos à prática regular de exercício físico.
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Estudo de caso
Um estudo no modelo Relato de caso com revisão narrativa da literatura de 2020 buscou discutir a condução clínica de um paciente com infarto silencioso, teste ergométrico sem manifestações clínicas isquêmicas e relevância das variáveis hemodinâmicas e métodos de imagem complementar
- Periódico: Revista DERC
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Relato do caso clínico
Um paciente masculino, 55 anos, assintomático, com fatores de risco cardiovascular clássicos (tabagismo ativo, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e sedentarismo), foi encaminhado para avaliação cardiológica após identificação de alterações sugestivas de área eletricamente inativa em parede anterior ao eletrocardiograma de repouso.
Apesar da ausência de sintomas, o risco cardiovascular elevado motivou investigação funcional e anatômica aprofundada.
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Avaliação funcional, hemodinâmica e perfusional
O teste ergométrico, realizado pelo protocolo de Bruce modificado, foi interrompido por fadiga associada à queda da pressão arterial sistólica, sem dor torácica ou alterações clássicas do segmento ST. Durante o exame, foram observadas extrassístoles atriais raras.
A cintilografia de perfusão miocárdica evidenciou:
- Isquemia extensa envolvendo paredes anterior e lateral do ventrículo esquerdo (≈37%)
- Hipocaptação persistente em parede inferior e ápice
- Dilatação transitória do ventrículo esquerdo (TID = 1,57)
- Redução da fração de ejeção pós-esforço
- Achados compatíveis com aneurisma apical
Esses dados reforçaram a presença de isquemia miocárdica significativa, apesar de um teste ergométrico sem critérios clássicos de positividade elétrica.
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Avaliação estrutural e anatômica
O ecocardiograma transtorácico demonstrou:
- Acinesia de ápice, septo e segmentos distais
- Fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 42%
- Disfunção diastólica grau I
- Ausência de valvopatias significativas
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A cineangiocoronariografia revelou oclusão proximal da artéria descendente anterior, sem circulação colateral, confirmando infarto silencioso extenso. A tentativa de angioplastia foi infrutífera, optando-se por tratamento clínico otimizado e reabilitação cardiovascular supervisionada.
Discussão: o que este caso revela à Medicina do Esporte
Este caso clínico nos convida a rever um dos pressupostos mais arraigados na avaliação pré-participação esportiva: a ideia de que ausência de sintomas equivale a segurança cardiovascular. Na prática da Medicina do Esporte, essa associação pode ser não apenas imprecisa, mas potencialmente perigosa.
O paciente em questão era assintomático, apresentava boa tolerância inicial ao esforço e não manifestou alterações eletrocardiográficas isquêmicas clássicas durante o teste ergométrico. Em um cenário de avaliação superficial, poderia facilmente ser classificado como apto ao exercício físico. No entanto, uma análise mais atenta revelou sinais sutis — porém altamente relevantes — de inadequação da resposta cardiovascular ao estresse.
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Além do segmento ST: o valor do comportamento hemodinâmico
Na Medicina do Esporte, o teste ergométrico é frequentemente interpretado com foco quase exclusivo no segmento ST. Este caso reforça que essa leitura é limitada. A queda da pressão arterial sistólica ao esforço, associada à redução da capacidade funcional, aponta para uma resposta hemodinâmica anormal, compatível com doença arterial coronariana extensa e comprometimento da reserva miocárdica.
Essas alterações precedem, muitas vezes, a dor torácica ou as alterações eletrocardiográficas típicas. Para o médico do esporte, isso é crucial: o organismo “fala” antes de “doer”. Ignorar essas pistas é perder a oportunidade de diagnóstico precoce.
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Exercício como gatilho diagnóstico e não apenas como estressor
O esforço físico, quando bem monitorado, deixa de ser apenas um risco e passa a ser uma ferramenta diagnóstica poderosa. A associação do teste ergométrico com a cintilografia miocárdica expôs uma área extensa de isquemia e disfunção ventricular que não se manifestava clinicamente.
Na prática esportiva, isso reforça que indivíduos com múltiplos fatores de risco — mesmo ativos ou com bom desempenho funcional aparente — podem carregar doença cardiovascular silenciosa. O exercício não “criou” a doença; ele apenas a revelou.
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Implicações diretas para prescrição de exercício
Do ponto de vista da prescrição, este caso ilustra de forma clara que frequência cardíaca isolada não é sinônimo de segurança. Um indivíduo pode atingir percentuais elevados da FC máxima e, ainda assim, apresentar resposta pressórica inadequada, disfunção ventricular e isquemia significativa.
Para a Medicina do Esporte, isso reforça a necessidade de:
- Avaliar pressão arterial dinâmica, não apenas valores de repouso
- Considerar capacidade funcional real (METs) como marcador prognóstico
- Individualizar zonas de treinamento com base em testes máximos bem interpretados
- Reconhecer sinais indiretos de baixa reserva cardiovascular
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Reabilitação cardiovascular como ponte entre cardiologia e esporte
Outro ponto central é o papel da reabilitação cardiovascular estruturada. O paciente, após diagnóstico e tratamento clínico, apresentou melhora objetiva da capacidade funcional e da resposta hemodinâmica ao esforço.
Esse aspecto dialoga diretamente com a Medicina do Esporte: o exercício não é contraindicação — é tratamento, desde que prescrito com critério, monitorização e base fisiopatológica sólida.
A melhora de 1 MET observada no seguimento não é apenas um dado funcional; trata-se de um marcador associado à redução de mortalidade cardiovascular. Isso reforça o exercício como ferramenta terapêutica de alto impacto quando bem conduzido.
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Conclusão
O caso evidencia a importância de uma abordagem multifatorial do teste ergométrico, indo além da análise isolada do segmento ST. A integração entre comportamento hemodinâmico, imagem perfusional e avaliação anatômica foi determinante para o diagnóstico de infarto silencioso extenso e para a definição de uma conduta terapêutica adequada.
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Uma mensagem prática para o médico do esporte
Este caso deixa uma lição clara:
Na Medicina do Esporte, avaliar risco cardiovascular não é apenas liberar ou barrar o exercício, mas entender como o sistema cardiovascular responde a ele.
Valorizar variáveis hemodinâmicas, integrar métodos diagnósticos e respeitar sinais “silenciosos” do esforço físico não é excesso de zelo — é boa prática clínica baseada em evidência.
Em última análise, este relato nos lembra que o exercício revela verdades que o repouso esconde. Cabe ao médico do esporte saber interpretá-las.
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Referências
- DIAS, Bárbara Fontoura et al.
Infarto silencioso e teste ergométrico sem alterações clínicas isquêmicas: como proceder?
Revista DERC, São Paulo, v. 26, n. 4, p. 245–248, 2020. DOI: 10.29327/22487.26.4-8.
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por Luiz Guilherme Assumpção | @luizassump.med
Corroborado por Dr. Joao Diniz | @docdiniz
