Insuficiência Cardíaca em Usuário de Esteroides: O Que a Diretriz ACC 2024 Ensina sobre Manejo Agressivo e Terapia Quádrupla?

Análise de caso real: Insuficiência Cardíaca (ICFEr) em usuário de esteroides anabolizantes. Entenda como aplicar a Diretriz ACC 2024 e a terapia quádrupla para reversão do remodelamento cardíaco.

Introdução

O uso crônico e suprafisiológico de Esteroides Anabolizantes Androgênicos (EAA) deixou de ser um problema estético para se tornar uma epidemia de cardiomiopatias complexas em consultórios de Medicina Esportiva. Frequentemente, nos deparamos com pacientes jovens, musculosos, mas com corações funcionalmente idosos.

Esta semana, atendi um caso emblemático: um paciente de 38 anos, em uso contínuo de EAA (“Blast and Cruise”) há 6 anos, que evoluiu com dilatação biventricular e disfunção sistólica.

Para manejar este caso, não basta apenas suspender as drogas; é preciso tratar a insuficiência cardíaca com a agressividade que as novas evidências exigem. Neste artigo, vou correlacionar este caso clínico com o 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway, a atualização mais recente do American College of Cardiology sobre o manejo da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr).

Estudo de Caso: Cardiomiopatia Dilatada por Esteroides

Para ilustrar a aplicação prática das diretrizes, apresento o caso de M.C. (dados anonimizados), 38 anos, professor de educação física.

História Clínica:

Paciente em uso ininterrupto de testosterona e derivados (Trembolona, Boldenona, Oximetolona) há 6 anos. Recentemente, suspendeu o uso abruptamente por conta própria devido a alterações laboratoriais e sintomas de astenia severa e taquiarritmia (TSV revertida com adenosina em PS).

Achados no Exame Físico e Laboratorial:

• Policitemia grave: Hematócrito 56,3% e Hemoglobina 18,4 g/dL (Risco trombótico elevado).
• Dislipidemia aterogênica: HDL 26 mg/dL.
• Sintomas: Dispneia, fadiga extrema (síndrome de abstinência + baixo débito), disfunção erétil e ansiedade.

Ecocardiograma (12/12/2025):

O exame revelou um coração severamente remodelado, típico do abuso de anabolizantes (combinação de hipertrofia com dilatação):

Minha Conduta (Baseada na ACC 2024):

Além do manejo da retirada dos anabolizantes (substituição por TRT fisiológica para contenção de danos e evitar colapso metabólico/psiquiátrico), iniciei imediatamente a Terapia Quádrupla:

1. ARNI: Sacubitril/Valsartana (Entresto).
2. Betabloqueador: Bisoprolol (troca do metoprolol para melhor perfil em IC).
3. iSGLT2: Dapagliflozina.
4. ARM: Espironolactona.

Por que tanta medicação de uma vez? A resposta está na nova diretriz da ACC.

Visão Geral do Documento: ACC Expert Consensus 2024

O documento “2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction” não é apenas uma revisão, é um guia prático para “salvar vidas rápido”. Ele atualiza as diretrizes de 2021 incorporando dados de ensaios clínicos recentes que mudaram o paradigma de “titulação lenta” para “iniciação rápida”.

• Desenho: Consenso de Especialistas (Expert Consensus Decision Pathway – ECDP).
• Objetivo: Fornecer algoritmos práticos para iniciar, adicionar e titular terapias para ICFEr (FEVE ≤ 40%, mas aplicável a fenótipos de recuperação ou FE levemente reduzida sintomática FEVE < 50%).

Métodos e Evidências Base

O comitê da ACC revisou ensaios clínicos pivotais publicados recentemente para estruturar suas recomendações. As principais bases de evidência incluíram:

• STRONG-HF: Demonstrou que a titulação rápida e intensiva de medicamentos logo após uma descompensação reduz a mortalidade e readmissão em 180 dias.
• DAPA-HF e EMPEROR-Reduced: Consolidaram os inibidores de SGLT2 como pilar obrigatório, independentemente de diabetes.
• PROVE-HF: Mostrou que o uso de ARNI (Sacubitril/Valsartana) promove remodelamento reverso significativo (o coração pode “encolher” e melhorar a função), o que é o nosso grande objetivo no paciente M.C.

Como eu conduzi este caso:

O documento estabelece pontos cruciais que justificam minha conduta com o paciente M.C.:

1. Os 4 Pilares são Inegociáveis: O tratamento padrão ouro não é mais sequencial (começar um, esperar meses, começar outro). O consenso recomenda o uso de ARNI + Betabloqueador + ARM (antagonista mineralocorticoide) + iSGLT2.
2. Início Simultâneo ou Rápido: A diretriz enfatiza que as 4 classes podem ser iniciadas simultaneamente em doses baixas, ou em sequência rápida. O objetivo é atingir a dose alvo em menos de 3 meses.
   • Dado Relevante: A terapia combinada reduz o risco de morte cardiovascular ou hospitalização de forma muito superior à monoterapia.
3. ARNI como Primeira Linha: Em pacientes virgens de tratamento (como M.C.), deve-se preferir iniciar direto com ARNI (Sacubitril/Valsartana) ao invés de IECA/BRA, devido ao maior potencial de reversão de remodelamento cardíaco.
4. Acompanhamento Estreito: O paciente precisa ser reavaliado a cada 1-2 semanas para titulação de dose (conforme o fluxograma “Intensification” do estudo).

Conclusões do Consenso

A conclusão principal do documento é que a inércia terapêutica mata. A demora em iniciar as quatro classes de medicamentos priva o paciente de benefícios de sobrevida imediatos. Para pacientes com etiologias potencialmente reversíveis ou de alto remodelamento (como a toxicidade por EAA), a agressividade farmacológica inicial é determinante para o prognóstico a longo prazo.

Aplicações Práticas no Consultório

Voltando ao caso do M.C., como aplicamos isso?

• Remodelamento Reverso: O estudo PROVE-HF citado na diretriz mostrou aumento médio da FEVE de 28% para 38% em 12 meses com ARNI. No caso de cardiomiopatia por anabolizantes, onde há um componente tóxico direto, a retirada do agente agressor trazendo o paciente para TRT somada à terapia quádrupla oferece uma chance real de normalização da função cardíaca.
• Segurança na Musculação: A diretriz foca em medicamentos, mas a prática clínica exige orientação de exercícios. Prescrevi para M.C. o impedimento da Manobra de Valsalva durante o treino de força. Com uma aorta de 37mm e ventrículos dilatados, picos pressóricos intratorácicos são perigosos.
• Manejo de Volume: O uso de diuréticos (espironolactona no combo) ajuda a reduzir a pré-carga em um ventrículo que já opera no limite da Lei de Frank-Starling.

Limitações e Vieses

É importante notar que:

1. População dos Estudos: A maioria dos grandes trials (como PARADIGM-HF) exclui pacientes com causas reversíveis agudas ou usuários ativos de drogas ilícitas/anabolizantes. Extrapolamos os dados para essa população baseados na fisiopatologia da insuficiência cardíaca.
2. Custo: A diretriz da ACC reconhece o “custo financeiro” como um efeito adverso. ARNI e iSGLT2 são medicações caras, o que pode limitar a adesão em alguns cenários.

Principais Insights para o Médico do Esporte

• Não subestime a “falta de ar” no bodybuilder: Pode não ser apenas “peso excessivo”, mas IC descompensada.
• Peça Ecocardiograma: A ausculta pode ser enganosa em pacientes com tórax muito hipertrófico.
• Time is Muscle: Diagnosticou disfunção sistólica? Inicie terapia quádrupla imediatamente. Não espere “desmamar” o anabolizante para começar a tratar o coração.
• Cuidado com a Polifarmácia: Pacientes como M.C. já usam psicotrópicos (Sertralina, Lamotrigina). A introdução de hipotensores potentes exige monitoramento de tonturas e função renal.

Precauções e Recomendações Finais

A aplicação dessas evidências em usuários de esteroides anabolizantes exige um olhar além da cardiologia tradicional. O manejo da abstinência hormonal (hipogonadismo) e das complicações hematológicas (policitemia) é vital. No caso de M.C., manter uma dose fisiológica de testosterona (TRT) foi necessário para evitar um colapso depressivo que impediria a adesão ao tratamento cardíaco e dietético.

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Referências Bibliográficas

1. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024;83(15):1444-1488.
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79:e263-e421.
3. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995-2008.
4. Januzzi JL, Butler J, Fombu E, et al. Rationale and methods of the prospective study of biomarkers, symptom improvement, and ventricular remodeling during sacubitril/valsartan therapy for heart failure (PROVE-HF). Am Heart J. 2018;199:130-136.

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Dr. João Diniz | CRM-SP 255.027

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