Viscossuplementação no Quadril: Diretrizes EUROVISCO 2026 sobre Ácido Hialurônico na Artrose

Introdução: Relevância do Estudo na Prática Clínica

A osteoartrite (OA) de quadril apresenta prevalência global de 8,55% (chegando a 12,59% na Europa), com projeção de aumento de 78,6% nos casos até 2050. Diferentemente da articulação do joelho, a viscossuplementação no quadril com ácido hialurônico intra-articular (AH-IA) historicamente enfrentou controvérsias devido à profundidade anatômica articular e à heterogeneidade dos ensaios clínicos. O consenso EUROVISCO 2026, publicado na revista Cartilage (Q1), estabelece diretrizes baseadas em evidências e na experiência clínica europeia e brasileira para padronizar a indicação, o peso molecular e a técnica de infiltração na coxartrose.

Visão Geral do Estudo e Desenho Metodológico

• Desenho do estudo: Consenso estruturado pelo método Delphi apoiado por revisão sistemática abrangente da literatura (incluindo 6 meta-análises, 4 revisões sistemáticas e 14 estudos observacionais).
• População e amostra (N): O painel reuniu 12 especialistas do grupo europeu EUROVISCO (5 reumatologistas, 3 cirurgiões ortopédicos, 2 fisiatras, 1 médico do esporte e 1 radiologista intervencionista de 8 países europeus, além de 1 especialista convidado do Brasil). Na revisão da literatura que embasou o consenso, foram analisadas revisões sistemáticas de até N = 5.864 pacientes (39 estudos), ensaios randomizados de N = 982 pacientes e coortes prospectivas de mundo real com N = 1.022 pacientes acompanhados por até 7 anos. Como se trata de uma diretriz de consenso, critérios individuais de inclusão e exclusão variaram entre os estudos primários analisados.

Métodos

O painel reuniu-se em Lyon (França) em setembro de 2024 em duas etapas: revisão crítica da literatura sobre nível de evidência na viscossuplementação do quadril, experiência italiana de longo prazo, corticosteroides intra-articulares e plasma rico em plaquetas (PRP); seguida de votação em 23 declarações clínicas utilizando o software interativo Quizzbox©.

Cada recomendação foi avaliada em escala numérica de 1 a 9 (1–3 = discordância; 4–6 = concordância condicional; 7–9 = concordância na maioria dos casos). As recomendações foram classificadas pela mediana em: fortemente a favor (mediana 8–9), moderadamente a favor (mediana 7), fracamente a favor (mediana 6) ou fortemente contra (mediana 1–2). O nível de consenso foi definido como unânime (12/12 especialistas), alto (10–11/12), moderado (9/12), baixo (7–8/12) ou sem consenso (≤ 6/12).

Resultados Quantitativos do Consenso EUROVISCO 2026

O painel alcançou consenso unânime ou alto em 16 declarações fundamentais para a viscossuplementação no quadril:

1. Indicação por Estágio Radiológico e Fenótipo

• Coxartrose leve a moderada (Kellgren-Lawrence I e II): Maior eficácia clínica demonstrada (média 8,7 ± 0,4; mediana 9; consenso unânime 12/12; Nível de Evidência 1b). Em OA precoce sintomática (radiografia normal com evidência em RM ou artro-TC), a indicação obteve forte recomendação (média 7,8 ± 2,1; mediana 8; consenso 11/12), com estudos apontando até 100% de resposta aos 3 meses.
• Impacto Femoroacetabular (IFA): A viscossuplementação associada à reabilitação é fortemente recomendada na OA leve secundária ao IFA em pacientes jovens e atletas (média 8,0 ± 0,8; mediana 8; consenso unânime 12/12; Nível de Evidência 2b).
• Coxartrose grave (KL III e IV): Não substitui a artroplastia, mas pode ser considerada em pacientes que desejam postergar a prótese ou possuem contraindicação cirúrgica, desde que informados sobre a menor taxa de sucesso (média 7,6 ± 1,1; mediana 7; consenso 10/12).

2. Guia por Imagem e Exames Pré-Procedimento

• Obrigatoriedade de guia por imagem (Ultrassom ou Fluoroscopia): Consenso unânime e maior nota técnica da diretriz (média 8,9 ± 0,3; mediana 9; 12/12; Nível 2a). O ultrassom supera a punção às cegas por referências anatômicas, evita radiação ionizante e dispensa contraste iodado. Na literatura revisada, observou-se extravasamento de contraste em partes moles em 53,8% dos procedimentos guiados por fluoroscopia e presença de gás intra-articular em 21,9% no USG contra 38,5% na fluoroscopia.
• Radiografia prévia recente (< 3 meses): Indispensável em pelo menos 2 incidências em ortostase — AP de pelve e falso perfil de Lequesne, adicionando Dunn 45° na suspeita de IFA (média 8,5 ± 0,7; mediana 9; 12/12).

3. Escolha do Produto, Regime Posológico e Corticoides

• Peso molecular e regime de aplicação única: O desfecho varia conforme as propriedades reológicas do produto (média 7,6 ± 1,2; mediana 8; 11/12), com meta-análises apontando superioridade do ácido hialurônico de alto peso molecular (AHAPM, > 2 MDa / cross-linked) na redução da dor entre 4 e 6 meses (p < 0,0001 vs controle). O regime de injeção única com produto dedicado é preferível a múltiplas aplicações para reduzir riscos e desconforto (média 8,3 ± 0,7; mediana 9; 12/12).
• Crise inflamatória aguda (flare) e associação com corticoide: Em vigência de flare agudo com derrame articular, o corticosteroide é preferível ao ácido hialurônico (média 9,0 ± 0; mediana 9; 12/12). Por outro lado, o painel posicionou-se fortemente contra misturar e injetar corticoide simultaneamente ao ácido hialurônico para tentar potencializar resultados (média 2,6 ± 2,2; mediana 2; consenso 11/12), pois estudos in vitro demonstram degradação da estrutura molecular e perda das propriedades reológicas do AH.

4. Segurança e Janela Pré-Artroplastia Total de Quadril (ATQ)

• Tolerabilidade e reaplicação: Procedimento seguro mesmo em ciclos repetidos a cada 6 a 12 meses por até 7 anos (média 8,4 ± 0,7; mediana 9; 12/12; Nível 1a). Eventos adversos leves (dor transitória ou rigidez local) ocorrem em 3% a 10% dos casos, enquanto artrite séptica é rara (< 0,1%).
• Intervalo mínimo pré-prótese: Recomenda-se de forma unânime não realizar viscossuplementação nos 3 meses que antecedem uma artroplastia planejada (média 8,4 ± 0,6; mediana 8; 12/12; Nível 2b), devido ao aumento estatisticamente significativo do risco de infecção periprotética quando a cirurgia ocorre em janela inferior a 3 meses pós-infiltração.

Conclusões

O consenso EUROVISCO 2026 legitima o uso da viscossuplementação com ácido hialurônico no manejo conservador multimodal da osteoartrite de quadril leve a moderada (KL I–II) e no impacto femoroacetabular. O sucesso terapêutico exige seleção fenotípica rigorosa, preferência por formulações de alto peso molecular em regime de dose única e execução obrigatoriamente guiada por imagem.

Aplicações Práticas no Consultório

• Solicite radiografias em ortostase (AP de bacia + falso perfil de Lequesne) realizadas há menos de 3 meses antes de indicar a infiltração.
• Realize 100% das punções de quadril guiadas por ultrassonografia (preferencial pela ausência de radiação e menor custo) ou fluoroscopia, utilizando volume moderado (tipicamente 2 a 4 mL) de AH de alto peso molecular (cross-linked) formulado para aplicação única.
• Não misture triancinolona ou outros corticosteroides na mesma seringa/sessão do ácido hialurônico; se houver sinovite aguda com derrame ou edema ósseo importante, trate primeiro a fase inflamatória.

Limitações e Vieses

Os próprios autores destacam que grande parte das recomendações apoia-se na opinião de especialistas (Nível 5) e em coortes observacionais sujeitas a viés de seleção (pacientes respondedores tendem a manter o seguimento de longo prazo). Além disso, há expressiva heterogeneidade entre os ECRs disponíveis quanto ao peso molecular, volume injetado e critérios de inclusão, e faltam dados conclusivos sobre custo-efetividade e capacidade real de postergar a artroplastia.

Principais Insights

• Seleção ideal: Coxartrose inicial a moderada (KL I–II) e OA leve por impacto femoroacetabular apresentam as melhores taxas de resposta clínica.
• Precisão técnica: A infiltração intra-articular do quadril deve ser obrigatoriamente guiada por ultrassom ou fluoroscopia (consenso 12/12).
• Incompatibilidade química: Evite injetar corticosteroide simultaneamente ao ácido hialurônico para não degradar a viscosidade do polímero.
• Trava cirúrgica de 3 meses: Respeite o intervalo mínimo de 90 dias entre a última infiltração intra-articular e a realização de artroplastia total do quadril.

Precauções, Recomendações e Próximo Passo

Como as evidências de ensaios clínicos randomizados na coxartrose ainda apresentam alta heterogeneidade metodológica, a indicação da viscossuplementação nunca deve ocorrer de forma isolada ou com expectativa de regeneração estrutural em quadris gravemente degenerados (KL IV). O procedimento deve integrar um plano multimodal que inclua reabilitação biomecânica individualizada, controle de carga e educação clara do paciente quanto às probabilidades de resposta.

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Referências

1. Migliore A, Raman R, Diraçoglù D, Hamdan PC, Monfort J, Baron D, et al. EUROVISCO Recommendations for the Use of Viscosupplementation with Hyaluronic Acid in the Management of Hip Osteoarthritis. Cartilage. 2026;1-14. doi:10.1177/19476035251408602.

Autor: Dr. Joao Diniz | @dr.joaodiniz
CRM-SP 255.027 Medicina Esportiva USP