Um jogador sofre um impacto, cai, levanta-se em segundos e retorna à partida. Não houve desmaio, o jogo seguiu, e a leitura imediata é de que nada aconteceu. Mas será que nada aconteceu?
Em menos de 10% das concussões ocorre perda de consciência. A ampla maioria dos atletas concussionados permanece consciente e, muitas vezes, segue em campo sem que a lesão seja percebida. A concussão sem perda de consciência é a apresentação mais frequente da lesão e também a que mais passa despercebida, precisamente porque não derruba o atleta.
Por décadas, o jogador que seguia lúcido e jogando não era retirado de campo, uma vez que a perda de consciência era tomada como o sinal que confirmava o diagnóstico. Esse critério foi abandonado. O consenso internacional atual define a concussão como uma lesão cerebral traumática leve induzida por forças biomecânicas, que pode ocorrer com ou sem perda de consciência.
Hoje a regra é clara: if in doubt, sit them out (na dúvida, tira de campo)
O que define uma concussão hoje?
O diagnóstico é clínico. Não existe exame de imagem que confirme uma concussão típica, porque a tomografia e a ressonância costumam vir normais. O que caracteriza o quadro é o surgimento de um ou mais sinais e sintomas após um trauma na cabeça ou no corpo com transmissão de força ao cérebro:
- cefaleia ou sensação de pressão na cabeça
- tontura e alterações do equilíbrio
- confusão mental ou desorientação
- amnésia anterógrada ou retrógrada
- sensação de estar lento ou “no automático”
- dificuldade de concentração
- náuseas
- fotofobia ou fonofobia
- labilidade emocional (choro fácil, irritabilidade ou sensação de estar mais emotivo que o normal)
- sintomas visuais
Quando a perda de consciência acontece, costuma ser breve. Ela reforça a suspeita, mas não é necessária para fechar o diagnóstico e, sozinha, não confirma nada.
Por que dá para ter concussão sem perder a consciência?
O ponto que confunde clínico e atleta é este: se o cérebro sofreu, por que a pessoa não apaga? A resposta está no mecanismo.
A concussão nem sempre vem de uma pancada direta na cabeça. Um impacto no corpo pode gerar aceleração rotacional do crânio, e esse movimento cisalhante estira os axônios, os prolongamentos dos neurônios que transmitem o sinal elétrico. O estiramento não rompe a estrutura na maioria dos casos, mas desencadeia uma cascata neurometabólica: liberação descontrolada de glutamato, fluxo desordenado de íons e um esforço extra das bombas de sódio e potássio para restaurar o equilíbrio. O consumo de energia dispara enquanto o fluxo sanguíneo cerebral cai. Esse descompasso entre demanda e oferta de energia é a disfunção neurológica temporária que produz confusão, lentidão, visão turva e cefaleia.
A perda de consciência é um evento diferente. Ela depende do comprometimento do sistema reticular ativador ascendente, no tronco cerebral. A maior parte dos impactos concussivos causa disfunção difusa e cortical sem atingir esse limiar específico. O atleta permanece consciente, responde a perguntas e parece bem, enquanto o cérebro opera em crise metabólica. Continuar em campo nesse estado é o cenário de maior risco.
Quando retirar e quando é emergência?
A Ferramenta de Reconhecimento de Concussão (CRT6), publicada junto ao consenso de Amsterdã, separa dois grupos que não podem ser confundidos. Um indica suspeita de concussão e obriga a retirada do jogo. O outro sinaliza possível lesão grave e exige atendimento médico imediato.
| Suspeita de concussão: retirar do jogo | Red flags: emergência médica |
|---|---|
| cefaleia ou pressão na cabeça | dor no pescoço |
| tontura e desequilíbrio | visão dupla |
| confusão ou desorientação | vômitos repetidos |
| reações mais lentas | deterioração progressiva da consciência |
| náusea | crise convulsiva |
| sensibilidade à luz ou ao som | fraqueza ou formigamento em membros |
| labilidade emocional (choro fácil, mais emotivo que o normal) | agitação crescente |
| falhar as perguntas de Maddocks (não lembrar o placar ou o adversário) | cefaleia que piora de forma contínua |
Falhar as perguntas de Maddocks, como não recordar o placar ou contra quem se joga, indica retirada obrigatória, mesmo que o atleta insista que está bem. A opinião do próprio jogador não é critério clínico.
O que dizem as diretrizes atuais?
O consenso internacional sobre concussão no esporte, publicado em Amsterdã em 2022, é direto em três pontos. A perda de consciência ocorre em uma minoria dos casos. Sua ausência não exclui concussão. E o diagnóstico deve integrar o mecanismo do trauma, os sintomas, o exame neurológico e ferramentas padronizadas de avaliação, como o SCAT6, quando disponíveis.
A perda de consciência prediz gravidade?
Aqui mora outro equívoco comum. A perda de consciência pode apontar um trauma de maior energia e merece investigação cuidadosa, mas isoladamente não determina a gravidade nem prediz o tempo de recuperação. Os fatores que mais influenciam a evolução são outros:
- intensidade inicial dos sintomas
- histórico de concussões prévias
- enxaqueca
- sexo feminino, em algumas coortes
- condições psiquiátricas prévias
- retorno precoce às atividades
Por que a concussão é subestimada?
Ninguém manda de volta ao campo um atleta que torceu o tornozelo ou estirou o gêmeo. A lesão incha, dói, limita o movimento, e todos ao redor entendem na hora que insistir seria imprudente. A concussão não incha, não sangra e não aparece no exame de imagem. Por isso costuma ser tratada como se nada tivesse acontecido, embora o órgão lesionado seja justamente o cérebro. A ausência de sinal visível não torna a lesão menor, torna-a mais perigosa, porque o atleta volta a se expor acreditando que está bem.
Síndrome do segundo impacto. Um novo trauma durante a janela de vulnerabilidade metabólica, antes da recuperação completa, pode desencadear perda da autorregulação vascular cerebral e edema difuso de instalação rápida. É um quadro raro, mas potencialmente fatal, descrito sobretudo em atletas jovens. Esse risco é o que justifica a regra de não retornar no mesmo dia e o rigor do protocolo de retorno.
Como conduzir na beira do campo?
O manejo internacional se resume a três verbos: reconhecer, remover e referir. Reconhecer os sinais compatíveis, remover o atleta de campo ao primeiro sinal de suspeita e referi-lo a um profissional habilitado para avaliação. O lema “if in doubt, sit them out” traduz a regra: na dúvida, tira de campo. Não há retorno ao jogo no mesmo dia, e a opinião do próprio atleta não vale como liberação. Esse é o mesmo princípio adotado pelo World Rugby e pelas demais federações, não uma conduta particular de uma modalidade.
O próprio rugby deu uma contribuição que hoje inspira outros esportes: a Head Injury Assessment (HIA), criada pelo World Rugby. Diante de uma suspeita sem sinais óbvios, o jogador deixa o campo por até 12 minutos para uma avaliação fora do gramado, com substituição temporária que não deixa o time desfalcado. Isso retirou o incentivo de minimizar o quadro para não perder o atleta e organizou a avaliação em etapas, com reavaliações nas horas e nos dias seguintes à partida. Mesmo assim, cerca de 20% das concussões diagnosticadas no rugby de elite não são reconhecidas ainda em campo, o que mostra o tamanho do desafio até onde o protocolo é mais maduro.
O retorno é progressivo e segue o protocolo do consenso de Amsterdã 2022, válido para todos os esportes. Funciona por etapas, cada uma com duração mínima de 24 horas, e o atleta só avança se permanecer dentro do seu nível de sintomas de base. Se os sintomas voltam, ele regride uma etapa. A sequência geral é:
- repouso relativo por 24 a 48 horas, com atividades cotidianas que não agravem os sintomas
- exercício aeróbico leve, como caminhada ou bicicleta ergométrica, abaixo do limiar de sintomas
- exercício específico do esporte, ainda sem risco de impacto
- treinos sem contato
- treino com contato completo, apenas após liberação médica
- retorno à competição
Nos esportes de contato, e em crianças e adolescentes, a aplicação é mais conservadora: o contato só é reintroduzido nas etapas finais e o retorno exige liberação médica por escrito.
Síndrome do segundo impacto: Um novo trauma durante a janela de vulnerabilidade metabólica, antes da recuperação completa, pode desencadear perda da autorregulação vascular cerebral e edema difuso de instalação rápida. É um quadro raro, mas potencialmente fatal, descrito sobretudo em atletas jovens. Esse risco é o que justifica a regra de não retornar no mesmo dia e o rigor do protocolo de retorno.
Aprofunde a conduta em lesões esportivas, avaliação e manejo na prática clínica no curso de Medicina Esportiva da MedEsporte Papers.
Referências
PATRICIOS, J. et al. Consensus statement on concussion in sport: the 6th International Conference on Concussion in Sport—Amsterdam, October 2022. British Journal of Sports Medicine, v. 57, n. 11, p. 695-711, 2023.
ECHEMENDIA, R. J. et al. The Concussion Recognition Tool 6 (CRT6). British Journal of Sports Medicine, v. 57, n. 11, p. 692-694, 2023.
GIZA, C. C.; HOVDA, D. A. The new neurometabolic cascade of concussion. Neurosurgery, v. 75, suppl. 4, p. S24-S33, 2014.
MCCRORY, P. et al. Consensus statement on concussion in sport—the 5th International Conference on Concussion in Sport held in Berlin, October 2016. British Journal of Sports Medicine, v. 51, n. 11, p. 838-847, 2017.
VALENTE, J. H. et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Mild Traumatic Brain Injury. Annals of Emergency Medicine, v. 81, n. 5, p. 63-83, 2023.
